Carcinoma papillare della tiroide

Il cancro della tiroide è il tumore endocrino più frequente, rappresentando circa l'1% dei tumori maligni e circa il 5% dei noduli tiroidei. La tendenza attuale è in continua crescita prevalenza e incidenza.

Il cancro della tiroide, il carcinoma papillare della tiroide è la più frequente, che rappresentano circa il 75% di loro. Ha una predominanza femminile e un picco di incidenza bimodale nella seconda e terza decade di vita, e poi alla vecchiaia. [1, 2]


Insieme con carcinoma tiroideo follicolare, carcinoma papillare della tiroide differenziato tumori della tiroide parte dei quali hanno come punto di partenza tireocitul. Alcuni pazienti possono coesistere carcinomi differenziati e tumori anaplastici, suggerendo che questi ultimi provengono dal differenziale. Inoltre, metastasi di carcinoma papillare può subire un processo di de-differenziazione e accelerazione del cancro papillare attraverso la sua trasformazione in cancro anaplastico può avvenire in qualsiasi momento. [3, 4]

Spesso, il carcinoma papillare della tiroide è la forma di un nodulo tiroideo indolore. Si può trovare sia da parte del paziente, o solo si sente al tatto, vede anche un gonfiore nella cervicale anteriore, o da un medico che ha rilevato un nodulo durante un esame fisico o nel corso di una di imaging indagini.

L'ecografia tiroidea riveste una diagnosi importante e in grado di rilevare alcune caratteristiche che il nodo è più probabile o meno probabile maligna. Inoltre, un ruolo diagnostico molto importante è svolto dalla biopsia con ago sottile, permettendo la diagnosi citologica.

Il metodo terapeutico principale è il carcinoma papillare chirurgia della tiroide, che può essere aggiunto alla radioiodoterapia ablativa, terapia soppressiva levotiroxina, il trattamento con inibitori della tirosina chinasi, chemioterapia citotossica e radioterapia hipervoltată esterna.

L'evoluzione e la prognosi del carcinoma tiroideo papillare dipendono da diversi fattori quali l'età del paziente, l'estensione delle metastasi linfonodali locali o remoti e la presenza di mutazioni nel mutazione BRAFV600E come appropriato.

Cause e fattori di rischio

La causa esatta del tumore della tiroide è sconosciuta, ma entrambe le modificazioni genetiche, e l'epigenetica svolge un ruolo importante nell'iniziazione e nella progressione del cancro alla tiroide. [5]

Numerosi studi hanno rivelato mutazioni genetiche o il tipo di geni o di riarrangiamenti cromosomici digitare in molti di tiroide tumori benigni o maligni (grumi di gozzo multinodulare, papillare differenziato e cancro follicolare della tiroide, cancro alla tiroide anaplastico, ecc).

nel carcinoma tiroideo papillare in circa il 50% della mutazione BRAFV600E è presente, la mutazione che è anche derivato da cancro alla tiroide anaplastico, tumore della tiroide, ma che non è presente nel cancro follicolare della tiroide. BRAF V600E mutazione è generalmente considerata associata ad una prognosi sfavorevole. La maggior parte degli studi hanno indicato un'associazione tra la presenza di caratteristiche BRAF V600E mutazione-cliniche e anatomiche aggressivi, ma i risultati sono controversi. [6]


Una meta-analisi su 5655 casi di tumore della tiroide (BRAF V600E mutazione con il 49%) ha mostrato che i pazienti che presentano la mutazione ha avuto un 1,5-2,1 volte più alto rischio di fallimento del trattamento, la ricaduta, l'estensione tiroidee extra e metastasi linfonodali rispetto a quelli senza la mutazione. [7] Inoltre, la presenza della mutazione è stata associata con una fase avanzata della malattia, l'età, il maschio e la dimensione del tumore. D'altra parte, ci sono studi che mostrano alcuna correlazione significativa tra la mutazione e fattori prognostici. [6]

Due studi hanno trovato mutazioni BRAFV600E metastasi linfonodali, anche se a volte il tumore primario presentano questa mutazione, suggerendo che le cellule tumorali acquisiscono questo novo mutazione sono inclini a metastasi. [8, 9] Un altro studio ha mostrato che la mutazione presente con metastasi linfonodali erano più alti e avevano una maggiore prevalenza di invasione extracapsulare rispetto a quelli senza la mutazione. [4]

Essendo altamente specifica, tumore della tiroide, BRAF V600E test di mutazione nei campioni ottenuti da aspirazione con ago sottile può aiutare nella diagnosi di papillari diagnosi di cancro alla tiroide in caso di incertezza [6].

I principali fattori di rischio sono:

  • patologia tiroidea benigna;
  • irraggiamento;
  • tirodian storia familiare di cancro;
  • poliposi adenomatosa familiare;
  • l'obesità;
  • acromegalia;
  • il diabete (solo per le donne). [10]


Segni e sintomi

Il cancro della tiroide è in genere presente come un nodulo tiroideo. Nodulo tiroideo può essere visto da parte del paziente può essere scoperto durante una visita medica di routine successo nel corso di un'indagine per immagini per un altro patologia (ad esempio, nel corso di un'ecografia delle arterie del collo dell'utero, nel corso di un CT, ecc) .

Se osservato da parte del paziente, si tratta solo di palpare o addirittura visto un gonfiore nella regione cervicale anteriore, che non può causare alcun disagio o sentimento che può causare la pressione, dolore o pressione.

I sintomi associati suggestivi di malignità comprendono:

  • disfonia (roca)
  • dispnea (respiro corto);
  • disfagia (difficoltà a deglutire);
  • tosse secca;
  • sindrome vena cava superiore. [1, 11]


diagnosi

diagnosi clinica

E 'importante cercare argomenti anamnestici per causare tumori maligni, come ad esempio l'età (sotto i 20 anni o superiore a 60 anni), il sesso maschile, il collo di irradiazione di storia, storia di cancro alla tiroide, rapidi progressi negli ultimi cambiamenti deglutizione, la respirazione e la voce . [4, 11]

L'esame clinico deve seguire le caratteristiche dei nodi che possono suggerire la malignità:
alta consistenza (nodulo duro, legno);
bordi irregolari;
nodo fisso su e piani sottostanti;
 sviluppo / crescita rapida;
dimensione maggiore di 3 cm;
la presenza di sospetti linfonodi cervicali. [1, 4, 11]

diagnosi paraclinica

Le indagini di laboratorio
in generale, hanno un basso valore di differenza e timida; livello maligna dei noduli tiroidei benigni, tranne u0026 timida; tand pazienti con carcinoma midollare della tiroide, in cui la concentrazione e timida; zioni siero calcitonina è un marcatore tumorale prezioso.

Essa è determinata:

  • TSH plasma ultra e se è cambiata, è determinato e fT4 e ft3; in molti casi, l'attività della tiroide è normale, i pazienti con carcinoma della tiroide che presentano rara disfunzione della tiroide e disturbi esistenza non esclude la presenza di un carcinoma; Invece, per l'intervento chirurgico, è importante stato del certificato eutirodie del paziente;
  • soprattutto nel caso di ipotiroidismo, anticorpi antitiroide (in particolare anti-TPO) per la diagnosi di tiroidite cronica autoimmune, ma anche in questo caso non è escluso malignità;
  • siero tireoglobulina - sono presenti in molti pazienti con incrementi tiroide differenziato carcinoma, ma ci possono essere aumenta in pazienti con adenomi benigni, gozzo semplice o malattia di Graves';
  • calcitonina plasma - consente il rilevamento di carcinoma midollare della tiroide. [3, 4]


l'imaging
indagini ad ultrasuoni deve essere esercitata in tutti i casi in cui viene scoperto un nodulo tiroideo palpabile. Questo può ottenere una maggiore sensibilità dell'80% e una specificità del 90% nella differenziazione dei tumori maligni.

Caratteristiche ecografiche suggestive di malignità sono:

  • nodo hypoechogenyc;
  • bordi imprecisi, irregolari;
  • nodo microcalcificazioni;
  • l'assenza di un alone periferico;
  • la presenza di linfonodi via satellite;
  • ipervascolarizzazione intranodulară Doppler. [1, 4, 11]

La scintigrafia tiroidea ha una certa importanza per la diagnosi di un nodulo autonomo che appare prigioniero senza assorbimento nel resto della tiroide, questa è l'unica situazione in cui il tumore maligno è improbabile. nei noduli ipo o normocaptanţi, la scintigrafia non può escludere malignità. [4, 8] Tuttavia, vi sono state segnalazioni in letteratura che, sebbene la scintigrafia aspetto era nodo autonomo, è risultato essere tiroide papillare modo che anche noduli possibilità tossico di un tumore maligno non può essere completamente esclusa . [12]

tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia ad emissione di positroni (PET scan) sono utili nella estensione extra tiroidea carcinomas evoluzione aggressivo locale o sospetto di metastasi a distanza.


Belle biopsie ago aspirazione (FNAB) sta esplorando la diagnosi citologica livello di cancro alla tiroide. Ha una sensibilità e una specificità superiore al 90% per il carcinoma papillare della tiroide e il suo approccio diagnostico orientato al risultato e terapeuta. [1, 3, 4]

Istopatologia di nodulo tiroideo presa chirurgicamente il gold standard della diagnosi è positiva per carcinoma papillare della tiroide. Fare lo stesso per la diagnosi differenziale di adenomi benigni tiroidei e altri tipi di tumori maligni: carcinoma midollare della tiroide, linfomi, tiroide ecc [1] Ci sono molte variazioni di CPT istopatologica ciascun sottotipo è una combinazione di modelli di crescita, e cambiamenti nei tipi di cellule stromali. Un problema importante CPT classificazione in sottotipi stanno definendo i loro criteri, non ancora rigorosamente definita e non c'è ancora consenso tra patologi. Esempi di sottotipi istologici sono: CPT classico CPT alta cella, la cella colonnare CPT, diffusa sclerosante CPT cella CPT u0026 bdquo; hobnail.

TNM classificazione di carcinoma papillare (dopo americano Joint Comittee sul Cancro, 2010):

tumore primitivo (T)

  • Tx u0026 ndash; tumore primitivo non può essere valutato
  • T0 u0026 ndash; Nessuna evidenza di tumore primitivo
  • T1 u0026 ndash; Il più grande diametro del tumore e loro; 2 cm, limitato alla tiroide
  • T1a u0026 ndash; Tumore u0026 em; 1 centimetro, limitato alla tiroide
  • T1b u0026 ndash; u0026 Gt tumore, 1 cm, ma con il diametro maggiore e loro; 2 cm, limitato alla tiroide
  • T2 u0026 ndash; Tumore u0026 gt, 2 cm, ma la maggior diametro e loro; 4 cm, limitato alla tiroide
  • T3 u0026 ndash; Il diametro del tumore u0026 gt più grande; 4 cm, limitato alla tiroide o qualsiasi tumore con minima estensione thyroidal supplementare (es estensione nel muscolo sternocleidomastoideo o peritiroidiene tessuti molli)
  • T4a u0026 ndash; tumore che invade la laringe, la trachea, dell'esofago, tessuti molli sottocutanei, nervo laringeo ricorrente, indipendentemente dalle dimensioni del tumore
  • T4b u0026 ndash; tumore invade fascia prevertebrale o navi mediastino oi comprende carotide

Tutte le categorie possono essere suddivisi in tumori (s) solitaria (m) multifocale.

linfonodi regionali (N)

  • Nx u0026 ndash; linfonodi non possono essere valutati
  • N0 u0026 ndash; senza metastasi nei linfonodi regionali
  • N1 u0026 ndash; metastasi nei linfonodi regionali
  • N1A u0026 ndash; Nello scompartimento VI metastasi (linfonodi pretraheali, paratracheale e prelaringeeni / Delphian)
  • N1b u0026 ndash; metastasi nella linfa cervicale nodi unilaterali, bilaterali o contraleral (I livelli, II, III o V) o retrofaringei o mediastino superiore (livello VII)

I linfonodi regionali sono i nodi del compartimento centrale, e il lato cervicale del mediastino superiore.

metastasi a distanza (M)
Mx u0026 ndash; metastasi a distanza non può essere valutata
M0 u0026 ndash; senza metastasi a distanza
M1 u0026 ndash; con metastasi a distanza


Per papillare stadiazione del cancro della tiroide è la messa in scena TNM utilizzato il comune Comittee on Cancer, sopra. Questo tiene conto dell'età del soggetto (di età superiore a 45 anni come un fattore prognostico indipendente), locali nodo di estensione e la linfa o metastasi a distanza e consente la valutazione del rischio di reiterazione della mortalità della malattia e la successiva pianificazione del trattamento.

Sulla base di questa messa in scena, i pazienti sono divisi in 3 gruppi a rischio:

  • aumentato rischio T3 / o T4N0M0 o qualsiasi N1M0 T T Qualsiasi N M1 qualsiasi;
  • Basso rischio: T2N0M0 o T1N0M0 o multifocale T1bN0M0;
  • rischio molto basso: T1aN0M0. [1]

 diagnosi differenziale

I tumori maligni che fanno diagnosi differenziale sono:

  • carcinoma tiroideo follicolare u0026 ndash; Esso rappresenta circa il 16% dei tumori tiroidei, è anche un tipo di cancro della tiroide differenziato e di solito si verifica negli anziani. Il carcinoma follicolare è più aggressivo rispetto papillare - si estende attraverso l'invasione linfatica locale e la diffusione di hematogen anteriore, che sia in grado di presentare il paziente con metastasi a distanza, di solito nei polmoni, ossa o del sistema nervoso centrale.
  • carcinoma midollare della tiroide - ha come punto di partenza e le cellule C parafollicolari del cancro della tiroide è 2-5%. Può essere sporadica (le più comuni) sindromi o familiari in multiglandulare (MEN 2A o MEN 2B). E 'più aggressivo rispetto carcinoma differenziato della tiroide, ma meno aggressivo di carcinoma anaplastico. [4]
  • Anaplastico o carcinoma indifferenziato - rappresentano circa il 3% dei cancri della tiroide e comprende tre forme: piccole cellule con cellule giganti e cellule giganti e cellule fusiformi. Di solito si verifica nelle persone anziane con i vecchi mento ed è estremamente aggressivo. [4]
  • Primitive linfoma tiroideo - ha come punto di partenza linfociti intratiroideo e rappresenta circa il 5% di tutti i tumori tiroidei. Il tipo più comune di linfoma a grandi cellule istiocitaria (o immunoblastico), questo di solito si verificano nelle donne tra i 55 ei 75 anni con una storia di tiroidite linfocitica cronica. [3]
  • metastasi intratiroideo - a seguito della ricca vascolarizzazione, la tiroide è un sito comune di metastasi del tumore primario altrove. Le fonti comuni sono il melanoma, del polmone, della mammella, del rene e dell'esofago. [3, 4]


trattamento

Papillari obiettivi del trattamento carcinoma della tiroide sono:

  • massa tumorale primaria, edera velenosa;
  • prevenzione della ricorrenza e metastasi;
  • recidive terapia e metastasi;
  • correzione dell'ipotiroidismo iatrogena. [1]


Metodi usati:

  • un intervento chirurgico;
  • radioiodoterapia ablativo;
  • terapia soppressiva levotiroxina;
  • trattamento con inibitori della tirosina chinasi;
  • hipervoltată radioterapia esterna. [1, 4]

 chirurgia

Qualunque sia il tipo di intervento chirurgico previsto, dovrebbe essere eseguita da chirurghi esperti in questa procedura.
di diametro carcinoma ben differenziato inferiore a 1 cm, pratica lobectomy.

in tutti gli altri casi di cancro alla tiroide sarà pratica totale o subtotale tiroidectomia. Nei pazienti che non hanno impostato una diagnosi definitiva in fase preoperatoria sospetta lesione viene escissa con una vasta gamma, e dopo la diagnosi istopatologica di malignità è reintervine per tabulazione. Tuttavia, si raccomanda in caso di sospetta neoplasia, l'intervento in un centro di eccellenza che è in grado esame istopatologico estemporaneo, con tiroidectomia totale e la dissezione linfa adeguata.

dissezione linfonodale praticata quando non ci sono dati o l'invasione ecografia intraoperatoria.
in caso di massiccia invasione locale, strategia chirurgica varia a seconda delle condizioni del paziente, le procedure di tracheostomia e complesso laryngotracheal esofago. [1, 3, 4]

La radioterapia dopo l'intervento chirurgico ablativo

131 è fatto e mira a distruggere qualsiasi tessuto tiroideo residuo dopo tiroidectomia. E 'indicato in pazienti con:

  • carcinoma resto del documento (in caso di intervento chirurgico incompleto);
  • estensione extracapsulare;
  • locoregionali metastasi linfonodali;
  • metastasi a distanza.


Perché l'ablazione è efficace, il valore di TSH determinato prima dovrebbe essere u0026 ge; 30 mIU / l. 30-50 mCi I131 sono utilizzati per la rimozione della tiroide e 100-200 mCi 131I ogni 4-8 mesi per 2 anni, e poi ogni superiore in presenza di metastasi. Non superare la dose cumulativa di 600 mCi 131I a causa di tossicità ematologica. [1, 4]

in un modo convenzionale per ottenere il livello di TSH superiore a 30 mIU / l, è necessario per indurre l'ipotiroidismo. in casi selezionati, può essere somministrato TSH umano ricombinante (Thyrogen), che evita un periodo di tempo ipotiroidismo. [13]

soppressore trattamento

Serve per inibire la crescita di cellule tumorali dipendono TSH TSH riducendo il valore e li; 0, 1 mIU / L. La scelta è levotiroxina. Corregge stesso tempo e l'ipotiroidismo dopo tiroidectomia. È obbligatorio in pazienti con cellule tumorali persistenti (siero tireoglobulina il dosaggio) in pazienti ad alto rischio (soppressione mantenere 3-5 anni, anche se sono in remissione). [1]

Il trattamento con inibitori della tirosin-chinasi

nel caso di cancro alla tiroide differenziato resistente a iodio radioattivo, può usare inibitori della tirosina chinasi. Le molecole testati in studi clinici includono difosfato motesanib, Axitinib, Sorafenib, Sunitinib e pazopanib.

hipervoltată radioterapia esterna

Esso può essere indicata se completa asportazione chirurgica non è possibile o se v'è una significativa assorbimento di iodio radioattivo al tumore. E 'utile anche in pazienti ad alto rischio di recidiva. [4]

chemioterapia citotossica

Esso può essere applicato in tumori progressiva, chirurgia e controllato da iodio radioattivo, ma la risposta è molto debole. Hanno provato finora doxorubicina o associazione doxorubicina-cisplatino, ma i risultati sono stati modesti, e la sopravvivenza non è stata prolungata. [1]

Monitorare l'efficacia del trattamento

  • il monitoraggio clinico - è fatta da un attento esame della regione del collo e la palpazione sistematica delle catene linfonodali. [1, 4]
  • Il monitor ultrasuoni - Se un nodo viene identificato mediante ecografia u0026 ge; 5 mm, si suggerisce di effettuare FNAB e rilevazione di tireoglobulina fluido aspirato. [1]
  • Siero tireoglobulina - di essere un marcatore sensibile e specifico per il carcinoma papillare, tireoglobulina nel siero viene erogato fin da 3 mesi dalla tiroidectomia e radioiodoterapie. Nei pazienti in remissione totale, il livello di tireoglobulina nel siero dovrebbe essere rilevabile tireoglobulina firmare il dosaggio essendo malattia persistente o ricorrente. Il dosaggio di dosaggio Tireoglobulina dovrebbe essere fatto nel plasma e TSH anticorpi tireoglobulina come interpretazione anti-tiroglobulina dipende da due fattori. [1, 4]
  • Scintigram di tutto il corpo - è fatto con iodio radioattivo e rilevare recidive malattia residua o metastasi.


recidivi possono essere resezione chirurgica locale o generale, radioiodoterapie con 131 e / o la radioterapia supravoltată esterno. [1]

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