Infarto intestinale acuta (mesenterica ischemia acuta)

Intestinale infarto miocardico o ischemia intestinale acuta è interruzione del flusso ematico intestinale da embolia, trombosi o bassa, con conseguente rilascio di mediatori dell'infiammazione e infarto.

manifestazioni iniziali sono dolore e segni fisici minimi. Diarrea, vomito e talvolta febbre sono comuni. distensione addominale, sanguinamento intestinale e dolore in caso di peritonite diffusa, difesa, grave disidratazione e shock peritoneale sono manifestazioni tardive di infarto intestinale.

Intestinali infarto porta non trattati alla morte nel giro di pochi giorni o poche ore in forme lievi lesioni estese. La causa della morte potrebbe essere da shock tossico, shock settico o di peritonite da perforazione ciclo hipovolemicc necrosi.

ischemia intestinale è l'unico trattamento con la chirurgia, la sola misura può consentire la sopravvivenza. Chirurgico assenza è consentito solo se lo stato vieta laparotomia cardio o se il paziente è in grado preterminale.

preparazione preoperatoria intensiva è richiesto che verrà combattere shock, infusione venosa centrale, elettrolita riequilibrio.

La prognosi è sfavorevole, il tasso di mortalità era del 35%. Se la resezione dell'intestino colpisce più del 50% della lunghezza è oltre il 75% di mortalità.

infarto venosa ha una prognosi migliore, ma in caso di fallimento della terapia anticoagulante prima di tre mesi recidive aumento di oltre il 25%.

Grandi resezioni intestinali, prognosi nutrizionale è interessato, la massima supportata resezione del 75% della lunghezza, se la valvola ileocecale è conservato.

patogenesi

fallimento perfusione sanguigna può derivare da occlusione arteriosa da:
  • embolia o trombosi
  • sistema venoso trombosi
  • processi occlusive: vasospasmo o bassa portata cardiaca.

Embolia comprendente da 50% dei casi di infarto, trombosi arteriosa 25%, 20% diminuzione della gittata cardiaca e trombosi venosa 10%. infarto emorragico è una condizione patologica in entrambi occlusione: venosa o arteriosa.
La gravità delle lesioni è inversamente proporzionale al flusso di sangue mesenterico ed è influenzata da:
  • Numero di filiali
  • pressione sistemica
  • ischemico
  • circoli collaterali.

Lesioni della parte dell'intestino possono variare da ischemia reversibile alla necrosi transmurale miocardica e perforazione. Questi sono complicate vasospasmo reattiva. Arteriosa ipossia insufficienza causa dei tessuti e lo spasmo intestinale dei muscoli, portando a svuotamento intestinale da vomito e diarrea. In questa fase la sensibilità addominale è di solito presente, producendo segni classici dolore viscerale sproporzionato rispetto al esame fisico.

barriera della mucosa è interrotto come persistente ischemia e batteri, tossine e sostanze vasoattive vengono rilasciati nel flusso sanguigno. Questo processo provoca la morte per sepsi, insufficienza cardiaca e insufficienza multiorgano. Come ipossico peggiora la parete intestinale diventa gonfio e cianotica. fluidi intestinali vengono rilasciati nella cavità peritoneale.
necrosi intestinale si verifica entro 8-12 ore dopo l'insorgenza dei sintomi clinici.
infarto embolico è causata da un embolo di solito cardiaca. occlusione vascolare improvviso è così che i pazienti non sviluppano lato la compensazione della pressione. È mesenterica superiore CAE embolizzazione più suscettibili al distacco dovuto l'angolo stretto dell'aorta.

infarto trombotico è una complicanza di voi aterosclerosi all'interno viscerale. I sintomi compaiono dopo il blocco di due o tre arterie, celiaca e mesenterica superiore sono spesso coinvolti.

cause

Acuta ischemia embolico:
  • post-infarto cardiaco trombi cardiaci, coaguli di auricolari connessi con stenosi mitralica e fibrillazione atriale
  • Valvola di endocardite, trombi settica
  • la frammentazione del emboli placca
  • dalla frammentazione emboli ateromasica in catheterizations.

Trombotica mesenterica ischemia acuta:
  • malattia aterosclerotica
  • aneurisma aortico
  • dissezione aortica, arterite, disidratazione
  • riduzione della gittata cardiaca per infarto.

Occlusiva ischemia mesenterica:
  • ipotensione, infarto miocardico, sepsi
  • insufficienza aortica, malattia renale o epatica
  • chirurgia addominale o cardiaca
  • farmaci vasopressori, ergotamina, cocaina, digitale.

Mesenterica trombosi venosa:
  • ipercoagulabilità dalla proteina C o deficit di S
  • carenza di antitrombina III, disfibrinogenemia, plasminogeno anormale
  • policitemia vera, trombocitosi, anemia falciforme, fattore V di Leiden
  • la gravidanza, contraccettivi orali, infezioni intra-addominali, appendicite, diverticolite, ascesso
  • congestione venosa in ipertensione portale - cirrosi
  • chirurgia trauma venoso portacaval, pancreatite.

Segni e sintomi

Tutti i tipi di ischemia intestinale acuta hanno una presentazione simile. La più importante manifestazione clinica è il dolore, da moderata a grave, diffuso costante nemocalizata e talvolta come coliche.

L'insorgenza varia a seconda della causa. Nausea e vomito sono presenti nel 75% dei casi. L'anoressia e diarrea progressione di stitichezza sono anche comunemente trovati. distensione addominale e inferiore emorragia gastrointestinale - Melena sono i primi sintomi nel 25% dei pazienti. Il dolore non può rispondere ai farmaci.
Come installa necrosi della parete intestinale, pancia meteorizeaza e effetti generali si verificano:
  • facies Teros
  • estremità fredde, cianotica
  • tachicardia
  • ipotensione
  • crollo
CICLO è più spesso normale.
Più tardi, nel secondo o terzo giorno, necrosi transmurale può causare una peritonite, emorragia o perforazione da essudato.

quadro clinico

A seconda l'eziologia clinica in grado di coprire aspetti specifici:
  • trombosi dell'arteria mesenterica superiore, casa di accumulo che si verifica negli anziani con una storia di angina coronarica e claudicatio intermittens può verificarsi in metà dei casi di manifestazioni intestinali ostruttive delle arterie
  • superiore embolia dell'arteria mesenterica generalmente complicare un cuore sinistro lesione atriale o protesi valvolare, mixoma atriale o infarto miocardico con murale trombo
  • occlusiva infarto intestinale faceva parte del pre-shock e può provocare emorragia intestinale
  • Tipo di infarto venoso insorgenza è insidiosa, con intensità progressiva del dolore nell'arco di diversi giorni, accompagnato da nausea, vomito diarrea o costipazione sporadica e talvolta febbre.

A favore di trombosi venosa sono descritti:
  • ipertensione portale
  • Cardica scompenso
  • esistenza di infiammazione
  • un neoplasie addominali
  • uno stato di ipercoagulabilità.

Il quadro clinico di intestinomezenteric infarto comprende:
  • dolore, distensione addominale
  • emorragia intestinale - Melena
  • diffuso dolore e protezione in caso di peritonite
  • grave disidratazione e shock peritoneale.

diagnosi

studi di laboratorio

  • aumento dell'ematocrito, leucocitosi - marcatori di infezione e ischemia disidratazione
  • enzimi epatici
  • aumento di urea, amilasi, fosfato inorganico nel sangue
  • aumento FA e diminuire la riserva alcalina
  • aumento della lattato
  • in caso di aumento di necrosi intestinale amilasemia appare iperleucocitosi, acidosi metabolica e emoconcentrazione.

studi di imaging

radiografia addominale mostra l'aspetto vuoto di ileo paralitico. Descrivere specifico infarto ciclo immagine: ciclo dilatata uniformemente forma netto senza livello del liquido, immobile o opaco tono possibilità stercorala, aperistaltica.

Gasometri. Gas intramurale o vena necrosi portale indicano avanzata.

aiuto regola CT altre cause di dolore addominale. Ha una sensibilità del 71-96% e una specificità del 92-94%. Pneumatosi può rivelare gas intestinale nella vena porta, gonfiore della parete intestinale o mesentere, strangolamento mesenterico, infarto di corpi solidi. Gonfiore della parete intestinale è il segno più comune.

Angiografia è lo studio della diagnosi seconda linea. Svolge un ruolo importante nella terapia di infusione arteriosa. La sensibilità è 88%. Questo dimostra il livello e il tipo di pressione ostruzione, rete collaterale, correndo prodotto lumenulo intestinale contrasto, il ritardo o l'assenza del sistema portuale opacizzazione.

Aspetti MRI risonanza magnetica-patologico avidentiaza stessa TAC, con una sensibilità del 100% e una specificità del 91%.
ECG può mostrare la fibrillazione atriale o infarto del miocardio.

Peritoneale puntura cancrena può essere estratto in caso di fluido intestinale e serosanguinolent fetida che evidenzia studiato in molti leucociti colorazione di Gram e batteri. Può iniettare soluzione salina nel peritoneo xenon, che verrà mantenuta per ischemia intestinale, insufficienza pratica non comincia a guidare.

La diagnosi differenziale è fatto con:
  • infezioni addominali
  • ostruzioni digestivi
  • dissezione aortica
  • calcoli biliari
  • pancreatite
  • infarto del miocardio
  • polmonite batterica
  • pielonefrite acuta
  • gravidanza ectopica.

trattamento

Il trattamento è solo l'intervento chirurgico è l'unica misura può consentire la sopravvivenza. Ritardare l'intervento chirurgico è consentito solo se il paziente ha un cardiocirculator di stato che è in grado intezice laparotomia o preterminale.

preparazione preoperatoria intensiva è richiesto che verrà combattere shock, infusione venosa centrale, alto tasso riequilibrio elettrolita, la correzione di acidosi, iperkaliemia, sonda aspirazione gastrica e antibiotici ad ampio spettro modo generale.

E 'possibile eseguire due tipi di operatori di processo:
  • chirurgia ricostruttiva: embolectomia, tromendarteriectomie, bypass impianto del substenotic arteria mesenterica superiore
  • interventi chirurgici mutilanti - resezione intestinale.

interventi ricostruttivi sono indicati nelle seguenti situazioni:
  • ostruzione dell'arteria per essere collocata su un grosso calibro: mesenterica superiore emergente al di sotto del pancreas
  • variazioni intestinale ancora essere reversibile: contrattilità mantenuto sufuziunilor assenza, questa piccola pulsazione vaso.

resezioni intestinali sono indicati nelle lesioni in ritardo e irreversibili intestinali nei casi di ostruzione piccoli rami mesenterici.
La combinazione di processi è comunemente utilizzato per limitare l'estensione della resezione intestinale e diminuire l'incidenza di fistola anastomotica. Approccio è preferibile rispetto alla mediana e subombilical, fluido peritoneale è preso per batteriologiche e sensibilità e valutare il grado e l'estensione delle lesioni piccolo intestino e del colon.
Se non si sente pulsazioni di pressione nella parte superiore del tronco mezentericei può iniziare con un intervento gesto vascolare. embolia dell'arteria sana è il più comune.

Fogarty sonda embolectomy in aretriotomie longitudinale alla radice del mesentere, è il metodo di scelta. Si preferisce nel letto vascolare di iniezione a valle di soluzione fisiologica eparinizzata con lidocaina.
Se l'arteria è accumulo in presenza di un embolia o trombosi, rivascolarizzazione mettere problemi tecnici. Se altre arterie digestivi sono permeabili scegliere un aortomezenteric Superior porting interno safena terminoterminale vena segmento anastomosi o l'origine dell'arteria mesenterica superiore reimpianto.
Il tasso di successo della rivascolarizzazione non riesce 15-20%.
Nella trombosi venosa miocardica, in assenza di lesioni necrotiche tensione può tentare un venotomie croce dezobstructie sonda venoso Fogarty e rami mungitura casa, completata iniettando soluzione fisiologica eparinizzata ed eparina a letto venosa generale.

Doppler è il metodo ideale per osservare dopo la ripresa del dezobstructie.
Se l'ostruzione è combinato: venosa e arteriosa soluzione è la resezione intestinale.

resezione intestinale segmentale si espanderà per consentire il tessuto sano per ripristinare la continuità digestiva po '.
Inorganico terapia infarto mesenterico viene avviato con un farmacoangiografica, introducendo un catetere nella vasodilatatore mesenterica superiore viene somministrato: papaverina, prostaglandine del gruppo E, insieme con il ripristino di volume plasmatico, combattere le infezioni e migliorare la funzione cardiaca.

La terapia postoperatoria deve essere somministrato con antibiotici, anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici.

prognosi

La prognosi è sfavorevole, il tasso di mortalità era del 35%. Se la lunghezza resezione dell'intestino è superiore al 50% passando 75% di mortalità.
infarto venosa ha una prognosi migliore, ma in caso di fallimento della terapia anticoagulante prima di tre mesi recidive aumento di oltre il 25%.
Resezioni prognosi nutrizionale è influenzata grande resezione del 75% massimo tollerabile, se conservato alla valvola ileocecale. Una colectomia totale con anastomosi ileorectala è meglio tollerata.
Se la resezione passare questi limiti, il paziente che sopravvive presenterà una disabilità nutrizionale, essendo dipendente, almeno all'inizio nutrizione parenterale post-operatoria.
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