Ipertermia maligna

Maligna hyperpyrexia ipertermia maligna è una condizione rara, solitamente pericoloso innescato da esposizione ad alcuni farmaci utilizzati per l'anestesia generale, gli agenti anestetici volatili e le particolari bloccanti neuromuscolari (succinilcolina). In soggetti predisposti, questi farmaci possono indurre un aumento drastico e incontrollato metabolismo ossidativo del muscolo scheletrico, che supera la capacità del corpo di prendere ossigeno, rimuove l'anidride carbonica e regolare la temperatura corporea, fino a condurre a collasso circolatorio e morte se non trattata rapidamente .

Suscettibilità alla ipertermia maligna è di solito ereditata come una condizione autosomica dominante, per i quali non si scopre almeno sei loci di interesse. Fenotipica e genetica è legato ad una malattia in cui i sintomi ipertermia maligna e miopatia. La condizione è scoperto durante l'anestesia o quando un membro della famiglia sviluppa sintomi. Dantrolene e la prevenzione di anestesia nei soggetti sensibili hanno ridotto la mortalità di ipertermia maligna.

stato Hipercatabolic è dovuto classici sintomi che si manifestano da temperatura elevata, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria aumentata, aumentando la produzione di anidride carbonica, aumentato consumo di ossigeno, acidosi, rigidità muscolare e rabdomiolisi. I sintomi si sviluppano entro un'ora dopo l'esposizione a sostanze innescare.

In passato, l'uso profilattico di dantrolene è stato raccomandato per questi pazienti in cui l'anestesia generale è praticata. Tuttavia, studi retrospettivi hanno dimostrato la sicurezza anestesia libera-trigger in assenza di somministrazione profilattica di dantrolene. Trarrebbe beneficio da possibili effetti negativi (nausea, vomito, debolezza muscolare e la durata d'azione prolungata), i medici raccomandano non è più l'uso di dantrolene profilattico.

Anestesia persone note agli agenti scatenanti maligno ipertermia richiedono evitamento (tutti gli agenti anestetici volatili e succinilcolina). I restanti farmaci sono sicuri (compreso l'ossido nitrico) e regionali tecniche anestetiche.

L'attuale trattamento di scelta è dantrolene endovenosa, l'unico antidoto conosciuto, la sospensione di agenti scatenanti, e terapia di supporto diretto per ipertermia, acidosi e disfunzioni organiche. Il trattamento deve essere iniziato il sospetto rapidamente clinica di insorgenza di ipertermia maligna.

Dantrolene è un rilassante muscolare che lavora direttamente sul riadinei portatile per impedire il rilascio di calcio. Dopo aver inserito il trattamento, la mortalità da ipertermia maligna è scesa dal 80% nel 1960 a meno del 10%. Dantrolene rimane il farmaco efficace solo conosciuta per il trattamento di ipertermia maligna.

Azumolene, un analogo del dantrolene 10 volte più solubile in acqua, lo stesso meccanismo è almeno altrettanto potente in esperimenti in vitro con muscolo scheletrico umano.

meccanismo fisiopatologico

L'ipertermia maligna è una miopatia subclinica che permette il rilascio di grandi quantità di calcio reticolo sarcoplasmatico del muscolo scheletrico, costringendo uno status ipermetabolico dopo l'esposizione a fattori scatenanti. Sostenuti alti livelli di calcio per incentivare eccessivo metabolismo glicolitico aerobica ed anaerobica, con conseguente acidosi metabolica e respiratoria, la rigidità, la permeabilità cellulare alterata e iperkaliemia. Ipermetabolismo evocare una risposta esotermica notevole aumento della temperatura. Risultati rabdomiolisi in aumento dei livelli di potassio, mioglobina e creatina chinasi, così come la formazione di edema.

La mioglobina in grandi quantità colpisce i reni. Senza un adeguato processo di trattamento può progredire ad insufficienza multiorgano e morte. Dantrolene inibisce il rilascio di calcio e rovesci. bloccanti dei canali del calcio sono associate iperkaliemia con dantrolene se utilizzati, non sono raccomandati.

Applicazioni ischemica imposto dalla iper-grande può influire negativamente sulla funzione miocardica. temperature estreme alta, iperkaliemia, acidosi e edema cerebrale possono influenzare il sistema nervoso centrale, fino al coma, ariflessia e dilatate.

Coagulazione intravascolare disseminata può verificarsi a causa del rilascio di tromboplastina tissutale. cambiamenti del tessuto sono secondari ad effetti sistemici. Infine essere installato permeabilità esagerata tessuto, sindrome compartimentale estremità edema generalizzato, edema cerebrale e morte.

Cause e fattori di rischio

ipertermia maligna è una condizione autosomica dominante con bassi penetranti. gene del recettore è associata a mutazioni riadinei che codificano calcio-isoforma dei muscoli scheletrici reticolo sarcoplasmatico. Il gene si trova sul cromosoma 19 mutazioni del gene che si verificano in almeno il 50% delle persone colpite. Oltre 30 mutazioni e una delezione associata con un test positivo alla caffeina alotano contrattura ad un episodio clinico di ipertermia maligna o di entrambi. La caffeina alotano test positivo è il criterio standard per la diagnosi di ipertermia maligna.

ipertermia maligna è più spesso innescato dai gas anestetici volatili come l'alotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, enflurano o depolarizzare suxametonio miorelaxantii e decametonio, utilizzato principalmente in anestesia generale. Altri farmaci sospettati di causare ipertermia maligna includono ketamina, catecolamine, fenotiazine e gli inibitori MAO. Ci sono alcuni rapporti della condizione innescata dalla somministrazione di ossido nitrico. In rari casi, stress biologico di esercizio o di calore può essere trigger. Altri anestetici sono considerati sicuri. Questi includono anestetici locali (lidocaina, bupivacaina, mepivacaina), oppiacei (morfina, fentanyl), chetamina, barbiturici, ossido nitrico, propofol, etomidato, e benzodiazepine. Miorelaxantii nondepolarizanti pancuronio, cisatracurio, atracurio, mivacurium, vecuronium e rocuronium causare ipertermia maligna.

Segni e sintomi

ipertermia maligna può avvenire sia in sala operatoria o nel periodo postoperatorio. Il primo segno è l'aumento di anidride carbonica. Un fulminante reazione è ovvio, senza l'alto livello di anidride carbonica (superiore a 100 mm Hg), il basso pH della componente metabolica, tachicardia e aritmia, rigidità in alcuni casi, un aumento di temperatura rapido, iperkaliemia, mioglobinuria, edema, iperreattività muscolare scarico metabolica simpatico eventualmente, aumento della permeabilità cellulare, edema generalizzato, coagulopatia intravascolare disseminata e insufficienza cardiaca e renale.

la diagnosi e il trattamento precoce può migliorare la prognosi dantrolene. Fortunatamente reazioni fulminanti sono rare; La maggior parte delle reazioni sono lente e si verificano cambiamenti sottili.

condizioni cliniche associate con la suscettibilità alla sindrome di ipertermia maligna: King-Denborough e alcune miopatie. sindrome di re-Denborough è caratterizzata da bassa statura, anomalie scheletriche e ritardo mentale muscolo-scheletrico. Alcuni individui con questa sindrome presenta mutazioni RYR1. Per molto tempo si è ritenuto che la distrofia muscolare è associata con suscettibilità alla ipertermia maligna. Ci sono molti casi segnalati di pazienti pediatrici con Duchenne o distrofia muscolare di Becker che hanno sperimentato un arresto cardiaco per iperkaliemia dopo l'induzione di agenti per via inalatoria e succinilcolina, ma non iper. Inoltre, l'anestesia rabdomiolisi indotta si osservano nei pazienti con distrofia muscolare, ma nessuna prova di ipertermia maligna.

Sebbene distrofia muscolare non è associato con ipertermia maligna, per la sicurezza del paziente eviterà la somministrazione di agenti anestetici inalatori e succinilcolina per prevenire l'arresto cardiaco iperkaliemia.

La rigidità del muscolo massetere dopo la somministrazione di succinilcolina può essere associata a suscettibilità alla ipertermia maligna. Rigidità breve, meno di 30 secondi è una risposta normale alla succinilcolina. Rigidità che dura più di un minuto viene considerato anormale e il 20% di questi pazienti svilupperà clinica ipertermia maligna nella prossima ora. u0026 Bdquo alcuni pazienti, mascella acciaio, causando difficoltà di intubazione.

In casi sospetti dovrebbero essere annullato l'anestesia e la chirurgia, ed i pazienti monitorati in ospedale per 24 ore per i segni di ipertermia maligna. Nel caso di operazioni di emergenza, tecniche di sicurezza devono essere utilizzati, seguendo il paziente per ipertermia maligna. La somministrazione di dantrolene dovrebbe essere considerato. Tutti i pazienti con rabdomiolisi spettacolo massetere rigidità e possono essere elevati di creatina chinasi e mioglobinuria.

Varie condizioni e circostanze che possono mimare ipertermia maligna includono:
- somministrazione di contrasto
- Cistinosi, coma diabetico, tossicità da farmaci
- colpo di calore grave, malfunzionamento delle attrezzature
- ipertermia di esercizio fisico
- sindrome di Freeman-Sheldon, ipertiroidismo, emorragia intracranica
- distrofia muscolare, miotonia, sindrome neurolettica maligna
- osteogenesi imperfetta, feocromocitoma, sindrome di Prader-Willi
- problemi di sepsi, la ventilazione, la sindrome di Wolf-Hirschhorn.

Anche se il quadro clinico è simile a ipertermia maligna, sindrome neurolettica maligna è causata dalle dopamina centrale proprietà antagoniste di farmaci, tra cui gli antipsicotici (aloperidolo) e antiemetici (metoclopramide, droperidolo). L'insorgenza della sindrome si pone diversi giorni dopo l'inizio del trattamento farmacologico. clinica dei pazienti con sindrome neurolettica maligna mostra il movimento compromessa, la rigidità, acinesia o segni extrapiramidali. stato mentale si deteriora, e in grado di sviluppare il coma o delirio. Nota iperpiressia, con la disidratazione e ipotensione. Durata dei sintomi è di 10 giorni. Consiste di interruzione trattamento farmacologico, controllo e gestione dei sintomi di agonisti della dopamina (bromocriptina). Dantrolene abbasserà le temperature.

diagnosi

Durante l'attacco

Il primo segno è la contrattura muscolare massetere dopo la somministrazione di succinilcolina, aumento della concentrazione di anidride carbonica, tachicardia inspiegabile e rigidità muscolare. Nonostante il termine usato, aumento della temperatura corporea è di solito un segno tardivo. Ulteriori segni possono includere l'acidosi, tachipnea (in una respirazione del paziente spontaneamente), cianosi, ipertensione, aritmie cardiache e iperkaliemia. temperatura corporea misurata in qualunque paziente che subisce l'anestesia generale in 20 minuti.

L'ipertermia maligna viene diagnosticata su criteri clinici. Le indagini condotte e che comprendono diversi esami del sangue, che possono mostrare aumento dei livelli di creatina chinasi, maggiore potassio fosfato e mioglobina aumentato dalla distruzione delle cellule muscolari. si possono verificare acidosi metabolica e acidosi respiratoria. rabdomiolisi grave può portare a insufficienza renale, per cui la funzione renale è misurato regolarmente. Pazienti possono sperimentare aritmie cardiache causa di un aumento di potassio.

test di sensibilità

Nelle persone che hanno sperimentato un episodio di ipertermia maligna, non necessarie ulteriori prove, anche se un test normale non significa alcun rischio di recidiva. L'eccezione si verifica quando l'attacco iniziale è eziologia poco chiara, è probabilmente a causa di altre condizioni mediche, come la sepsi.

test muscolare

I principali candidati per la prova sono quelli che hanno avuto un episodio di ipertermia maligna o dimostrato di essere sensibili. La procedura standard è la caffeina alotano CHCT test di contrattura. Si pratica su una biopsia muscolare in anestesia locale. La biopsia è immerso in soluzioni contenenti caffeina o alotano e osservato per l'aspetto è contractiior. La sensibilità del test è del 97% e una specificità del 78%. biopsie negative non sono definitivi, in modo che qualsiasi paziente con sospetta ipertermia maligna nella storia della medicina è generalmente trattati con anestetici nontrigger anche se la biopsia è stata negativa.

Essi sono stati proposti e tecniche diagnostiche meno invasive. iniezione intramuscolare di alotano causato aumento pCO2 locale superiore al normale in pazienti noti ipertermia maligna. La sensibilità del test è al 100% e una specificità del 75%.

I test genetici è limited eseguita per determinare la suscettibilità alla ipertermia maligna. Gli individui con una storia familiare di ipertermia maligna, analisi RYR1 per le mutazioni possono essere utili.

I criteri diagnostici stabiliti dalla Conferenza del 1994:
- acidosi respiratoria
- tachicardia sinusale inspiegabile, tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare
- metabolizzare l'acidosi
- rigidità muscolare generale, tra cui la rigidità muscolare massetere
- danni muscolari (CK più di 20.000 / L, urine scure, di potassio di 6 mmol / L)
- aumento rapido della temperatura oltre 38,8 ° C
- altro (inversione rapida dei segni alla somministrazione di dantrolene)
- storia di famiglia (autosomica dominante).
Più il punteggio è superiore a sei, diventa più probabile una reazione alla ipertermia maligna.

trattamento

prevenzione

In passato, l'uso profilattico di dantrolene è stato raccomandato per i pazienti che soffrono suscettibili anestesia generale. Tuttavia, studi retrospettivi hanno dimostrato la sicurezza dell'anestesia generale in questi pazienti, evitando fattori scatenanti in assenza di somministrazione dantrolene profilattico.

amministrazione dantrolene

Le indicazioni per la terapia includono Dantrolene i segni di iper-ipertermia maligna, la rapida crescita di maggiore anidride carbonica per la ventilazione minuto, tachicardia, o la rigidità muscolo massetere (dopo succinilcolina) e febbre (fine segno).

Non tutte le indicazioni sono presenti in tutti i pazienti. Se c'è una reazione ipertermia maligna acuta inizierà prendendo dantrolene, evitando in attesa di altri sintomi con rischio di prognosi. Quanto più aspettiamo più lungo prima di iniziare il trattamento con entrambi riduce la possibilità di un recupero completo. Se si sospetta una reazione ipertermia maligna, il paziente sarà orientato centro biopsia muscolare.

Una rapida reazione ipertermia maligna, fulminante richiedono diagnosi precoce e rapida somministrazione di dantrolene, e fa scattare l'interruzione di agenti terapia di supporto. Il chirurgo si fermerà il procedimento il più velocemente possibile.

Le tecniche per il trattamento dell'iperkaliemia e diminuzione della temperatura vengono dapprima avviati. Calcio-antagonisti dovrebbero essere evitati se si utilizza dantrolene, in quanto possono causare iperkaliemia.

Dantrolene è un derivato idantoina che interferiscono direttamente con la contrazione muscolare inibendo il rilascio di ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico, probabilmente legandosi al recettore RYR1. La dose iniziale è di 2,5 mg / kg, ripetuta ogni cinque minuti per invertire la reazione. Se non v'è risposta clinica, dovrebbe essere considerato un'altra diagnosi. Dantrolene diminuisce e la temperatura del corpo diverse dalle condizioni di ipertermia maligne come l'ipertiroidismo acuto, sindrome neurolettica maligna, e sepsi.

Dopo la reazione iniziale è stata controllata, il paziente sarà monitorata 48 ore con dantrolentului somministrazione di 1 mg / kg ogni 4-6 ore. Mioglobinuria devono essere seguiti e trattati con fluidi e diuretici. Livello di creatina chinasi sarà massimo a 10 ore di supervisione che necessita evento fino al ritorno alla normalità.

Fermare la procedura chirurgica

La diagnosi di tetano dopo la somministrazione della succinilcolina sollevare la questione di continuare l'intervento chirurgico come un episodio clinico di ipertermia maligna seguirà Trismus nel 20% dei casi. Quando l'anestesista sospetta reazione ipertermia maligna, il chirurgo deve essere comunicata tempestivamente a prendere una decisione di continuare o interrompere la procedura. Se la procedura viene interrotta, il paziente deve rimanere sotto osservazione per 24 ore per i segni di ipertermia maligna.

Modifica dell'indirizzo anestetico

Nel pianificare l'anestesia a un paziente suscettibile di ipertermia maligna dovrebbe essere presa in considerazione:
- agenti di evitare di innescare (agenti per via inalatoria adulti e succinilcolina)
- anestesia generale uso nontrigger, regionale, spinale, epidurale, topica
- segni di monitoraggio di ipertermia maligna
- utilizzare un ambiente pulito macchine per anestesia; rimuoverà ripristino vapore, sostituire circuiti, sostituire tubazioni per gas e ossigeno deve essere rilasciato a 20 minuti a
- la procedura può essere eseguita senza che il paziente.

prognosi

Se la risposta di ipertermia maligna trattata rapidamente, può aspettare il pieno recupero. Tuttavia, si può verificare insufficienza multi-organo. Prima di approvare l'uso di dantrolene nel 1970, la mortalità per ipertermia maligna è stata del 70%, la mortalità è inferiore al 5% di oggi.
95

Commenti - 0

Non ci sono commenti

Aggiungi un commento

smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile
Caratteri rimanenti: 3000
captcha