Macroglobulinemia di Waldenstrom

macroglobulinemia di Waldenstrom è uno dei gammopatiile maligno monoclonale. È una condizione caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di IgM-macroglobulina, alta viscosità siero e infiltrazione linfoplasmacellulare nel midollo osseo. Macroglobulinemia di Waldenstrom è una condizione di malattia a cellule B clonale è considerato un linfoma linfoma.

Le manifestazioni cliniche di tali condizioni risultano dalla presenza di IgM paraproteina e l'infiltrazione linfoplasmacellulare del midollo osseo maligno e in altri tessuti. macroglobulinemia di Waldenstrom quadro clinico è simile a quello del mieloma multiplo organomegalia ad eccezione di quanto macroglobulinemia di Waldenstrom è comune e non comune nel mieloma multiplo e malattie renali e sono insoliti in lesioni litiche macroglobulinemia ma sono comuni nel mieloma multiplo.

M paraproteine ​​secrezione piombo all'iperviscosità e vascolari complicazioni dovute alle caratteristiche fisiche, chimiche e paraproteina immunologica. IgM monoclonale determinare:
  • sindrome da iperviscosità
  • crioglobulinemia tipo 1 e 2
  • anomalie della coagulazione
  • senzitivomotorie periferico neuropetie
  • malattie della coagulazione e l'anemia
  • stoccaggio amiloidosi primaria e tessuto amorfo IgM nella pelle, del tratto gastrointestinale, reni e altri organi.
Linfoplasmacellulare infiltrarsi nel midollo osseo di cellule neoplastiche, le milza e nei linfonodi. Raramente queste cellule possono infiltrarsi nei polmoni, fegato, tratto gastrointestinale, reni, pelle, occhi e il sistema nervoso centrale. L'infiltrazione di questi corpi fanno molti sintomi e segni clinici. Di tanto in tanto paraproteina IgM ha reumatoide attività del fattore, l'attività antimielinica che contribuiscono alla neuropatia periferica e l'attività di lupus anticoagulante.

Macroglobulinemia di Waldenstrom è una malattia linfoproliferativa cronica con la sopravvivenza media di 78 mesi. Le cause di morte sono la progressione più importante di malattia proliferativa, infezioni, insufficienza cardiaca e di altre cause, tra cui insufficienza renale, ictus e sanguinamento gastrointestinale. trasformazione immunoblastico in una variante più aggressiva è rara.

Per la malattia asintomatica non è indicato alcun trattamento. I pazienti sono strettamente monitorati da misurazione periodica della viscosità componente M, immunoglobuline e siero. macroglobulinemia di Waldenstrom intervento terapeutico nel trattamento delle complicanze può essere diviso in paraproteina IgM e trattamento della malattia di per sé. La terapia attuale a disposizione sono:
  • plasmaferesi
  • agenti alchilanti
  • interferone alfa
  • analoghi nucleosidici delle purine
  • la chemioterapia ad alte dosi con
  • splenectomia
  • rituximab
  • talidomide
  • trapianto di midollo osseo.
Iperviscosità trattamento di emergenza è la plasmaferesi. La chemioterapia viene quindi impostato per mantenere bassi livelli di immunoglobuline.

L'efficacia della chemioterapia è monitorato mediante elettroforesi proteinca e la valutazione dei segni e sintomi di malattia attiva. Il paziente può presentare una risposta completa alla scomparsa dei livelli di proteine ​​elettroforesi monoclonali, senza evidenza di danno istologico al midollo osseo, l'adenopatia risoluzione, organomegalia, risposta parziale in riduzione del 50% della concentrazione di IgM, e diminuisce del 50% adenopatia e organomegalia, o una risposta minore riduzione del 25% IgM e senza segni e sintomi di malattia attiva nel mese di novembre.

Patogenesi e le cause

Le manifestazioni cliniche di questa malattia derivano da due fattori importanti.
  • In primo luogo, M secrezione paraproteina piombo all'iperviscosità e vascolari complicazioni dovute alle caratteristiche fisiche, chimiche e paraproteina immunologica. IgM sindrome da iperviscosità monoclonale causa, crioglobulinemia tipo 1 e 2, anomalie della coagulazione, periferiche senzitivimotorie neuropetie, malattie della coagulazione, anemia, amiloidosi primaria e deposito di IgM tessuto amorfo nella pelle, del tratto gastrointestinale, reni e altri organi.
  • In secondo luogo, le cellule neoplastiche linfoplasmacitico infiltrano i nodi del midollo osseo, milza e linfonodi. Raramente queste cellule possono infiltrarsi nei polmoni, fegato, tratto gastrointestinale, reni, pelle, occhi e il sistema nervoso centrale. L'infiltrazione di questi corpi fanno molti sintomi e segni clinici. Di tanto in tanto paraproteina IgM ha reumatoide attività del fattore, l'attività antimielinica che contribuiscono alla neuropatia periferica e l'attività di lupus anticoagulante.

Non v'è alcuna eziologia definito di Waldenstrom macroglobulinemia. fattori ambientali riportati, la famiglia genetica e virali. IgM monoclonale di significato indeterminato Gammopatiile sono considerato un precursore di Waldenstrom macroglobulinemia. E 'anche suggerito un possibile ruolo dei fattori genetici nella malattia di reporting congestione famiglia. I rapporti suggeriscono casi familiari una predisposizione genetica. Epatite C, G e l'herpes virus umano di tipo 8 sono stati coinvolti, ma c'è ancora dati a sostegno di nesso di causalità tra questi virus e macroglobulinemia di Waldenstrom.

Segni e sintomi

Macroglobulinemia di Waldenstrom è una malattia degli anziani. La maggior parte dei pazienti sono in settimo o ottavo decennio di vita. L'esordio è insidioso e non specifica. Molti pazienti sono asintomatici alla presentazione e sono diagnosticati accidentalmente esami del sangue di routine. Debolezza, anoressia e perdita di peso sono i sintomi più comuni.

elementi di presentazione di questi pazienti sono:
  • debolezza - 66%, anoressia - 25%
  • neuropatia periferica - 24%
  • la perdita di peso - 17%, febbre - 15%
  • Raynaud fenomeno - 11%.

Sintomi a causa di iperviscosità includono:
  • emorragia
  • vertigini
  • mal di testa
  • offuscamento della vista
  • problemi uditivi o visivi.
cambiamenti visivi quali diplopia, visione offuscata e sanguinamento sponatana con traumi minori possono rappresentare debutto manifestazioni. I pazienti spesso storia presente di sanguinamento addominale. manifestazioni gastrointestinali includono malassorbimento, sanguinamento e diarrea.

esame fisico

elementi fisici descritti derivano dalla infiltrazione di tessuto da cloni maligni, iperviscosità causato da reazioni antigene-anticorpo innescato da paraproteina disturbi e sistema omeostatico.
Gli elementi descritti in esame fisico includono:
  • epatomegalia - 20%, splenomegalia - 19%
  • linfoadenopatia - 15%, viola - 9%, manifestazioni emorragiche - 7%.

Stato mentale includono letargia, stupore e perfino coma. Infiltrazione di cloni sindrome cerebrale maligno può causare confusione, perdita di memoria, disorientamento e motorie anomalie come sindrome Bing-Neel. Papiloedemul con salsiccia e vene sanguinamento può essere esame fondoscopia evidente. Neuropatia è lentamente progressiva simmetrica distale e senzomotorie. Altre forme di realizzazione tra cui la neuropatia atassica cronica nota come sindrome di Miller Fisher (una variante della sindrome di Guillain-Barre) è stato descritto. sindrome POEMS (poilneuropatie, organomegalia, proteine, pelle e alterazioni cutanee) è anche associata con macroglobulinemia di Waldenstrom.

Epatosplenomegalia e linfoadenopatia sono comuni. manifestazioni cutanee comprendono la porpora, malattia della pelle bollosa, papule sulle estremità, placche cutanee e noduli, orticaria cronica, sindrome di Schnitzler, fenomeno Rayneud, livedo reticularis e acrocianosi. Polmonare è raro, noduli, masse, infiltrati parenchimali e versamento pleurico. L'insufficienza cardiaca congestizia è un evento insolito, ha presentato la distensione venosa giugulare con, apicale deplsat impulso, galoppo Z3, polmonari crepitii auscultazione ed edema periferico. masse periorbitali derivanti dalle strutture di infiltrazione ghiandole retro-orbitale e lacrimali sono descritti proptoza causando paralisi dei nervi degli occhi. lesioni ossee e amiloidosi sono rari.

Evoluzione e complicanze

M paraproteine ​​secrezione piombo all'iperviscosità e vascolari complicazioni dovute alle caratteristiche fisiche, chimiche e paraproteina immunologica. IgM monoclonale determinare:
  • sindrome da iperviscosità,
  • crioglobulinemia tipo 1 e 2,
  • anomalie della coagulazione,
  • neuropetie senzitivomotorie periferica,
  • malattie della coagulazione e l'anemia,
  • amiloidosi primaria
  • stoccaggio IgM tessuto amorfo nella pelle, del tratto gastrointestinale, reni e altri organi.
Linfoplasmacellulare infiltrarsi nel midollo osseo di cellule neoplastiche, le milza e nei linfonodi. Raramente queste cellule possono infiltrarsi nei polmoni, fegato, tratto gastrointestinale, reni, pelle, occhi e il sistema nervoso centrale. L'infiltrazione di questi corpi fanno molti sintomi e segni clinici. Di tanto in tanto paraproteina IgM ha reumatoide attività del fattore, l'attività antimielinica che contribuiscono alla neuropatia periferica e l'attività di lupus anticoagulante.

complicazioni Waldenstrom macroglobulinemia includono:
  • sindrome da iperviscosità, anomalie visive sindrome da iperviscosità secondaria
  • diarrea e malassorbimento secondaria a danni gastrointestinali
  • malattie renali, rara
  • cuore amiloidosi, rene, fegato, polmone e giunto
  • eventi di sanguinamento e disfunzione piastrinica anomalie secondarie di fattori della coagulazione e fibrinogeno
  • fenomeno di Raynaud secondario crioglobulinemia
  • maggiore predisposizione alle infezioni dovute a disfunzioni dei linfociti B o T
  • insufficienza cardiaca, aumento dell'incidenza di linfomi, mielodisplasia, leucemia.

diagnosi

studi di laboratorio

  • dimostrando un picco monoclonale IgM e macroglobulinemia di Waldenstrom associati con le cellule maligne in aspirati midollari e biopsie
  • emocromo, indice di eritrociti, numero di piastrine, esame periferico
  • spicca normocitica anemia, normocromica, leucopenia e trombocitopenia
  • anemia è l'elemento più comune presente nel 80% dei pazienti con sintomatica
  • esame periferico mostra linfociti plasmacitoidi, eritrociti normocromica, normocitica
  • neutropenia può essere descritto in alcuni pazienti
  • È descritto trombocitopenia nel 50% dei pazienti con diatesi emorragica
  • tasso sedimnetare di eritrociti può essere sollevato
  • Alta creatinina ed elettroliti è di tanto in tanto anormale
  • ipercalcemia è descritto nel 4% dei pazienti
  • LDH è spesso elevato indica danno tissutale
  • fattore reumatoide, crioglobuline, e antiglobulina diretto agglutinine fredde possono essere positivi
  • beta-2-microglobulina e la proteina C-reattiva non sono specifici
  • anomalie della coagulazione possono essere presenti, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata e richiedono la valutazione fibronogenul
  • immunoelettroforesi, immunofissazione aiutare a identificare il tipo di catena leggera di immunoglobulina e monoclonalità clonalità paraproteina
  • viscosità del plasma deve essere misurata
  • Bence-Jones proteinuria si osserva nel 40% dei pazienti
  • pazienti con neuropatia periferica richiede studi di conduzione nervosa e sierologia mielina.

studi di imaging

  • Le radiografie del torace valutano infiltrati polmonari, noduli o pleurite
  • TC dell'addome e del bacino mostrano linfoadenopatia addominale, epatosplenomegalia
  • MRI mostra midollo osseo nel 90% dei pazienti
  • analisi CSF per i pazienti con il cambiamento dello stato mentale mostra un'alta concentrazione di proteine ​​e paraproteina M.

eseguito

Midollo osseo aspirazione e la biopsia sono necessarie per stabilire la diagnosi. L'esame del midollo osseo infiltrato da linfociti piccolo spettacolo differenziazione plasmocitica. L'infiltrazione è diffusa o interstiziale nella maggior parte dei casi. Il PAS macchia positivo è dovuto al contenuto aumento polisaccaride. Anomale inclusioni cellule denominati Dutcher corpi (depositi IgM intorno al nucleo).
amiloidosi primaria è una rara complicanza della gammopatiilor IgM. Si sospetta a causa di una neuropatia, insufficienza cardiaca o sindrome nefrosica. aspirazione del midollo osseo viene praticata a dimostrare depositi amiloidi dal colorante rosso Congo.

esame istologico. L'analisi mostra cellule linfoplasmacellulare midollo osseo. Le plasmacellule sono pochi per mieloma multiplo. Il PAS colorazione positiva è dovuta alla alta concentrazione di polisaccaridi nella cella. infiltrati linfoidi sono in esecuzione o nodulare. infiltrato nodulare godere di una migliore prognosi della malattia.

La diagnosi differenziale è realizzata con le seguenti condizioni:
  • leucemia linfocitica cronica
  • NHL
  • monoclonale gammopatiile origine incerta
  • mieloma multiplo.

trattamento

I pazienti che soddisfano i criteri di Waldenstrom macroglobulinemia senza distruzione di organi si pensa di avere la malattia indolente, lentamente progressiva. Per la malattia asintomatica non è indicato alcun trattamento. I pazienti sono strettamente monitorati da misurazione periodica della viscosità componente M, immunoglobuline e siero. macroglobulinemia di Waldenstrom intervento terapeutico nel trattamento delle complicanze può essere diviso in paraproteina IgM e trattare la malattia stessa.

La terapia di emergenza

Manifestazioni della sindrome da iperviscosità devono essere trattati prontamente con plasmaferesi. Siero viscosità deve essere misurato prima e dopo la plasmaferesi. La chemioterapia deve essere iniziata subito dopo la stabilizzazione per ridurre la produzione di IgM. Macroglobulinemia può causare complicazioni come neuropatia periferica, crioglobulinemia o amiloidosi può verificarsi in assenza di concentrazioni IgM. Questi sintomi risultano dalle diverse proprietà di paraproteina e possono essere trattati con plasmaferesi ripetuta e terapia sistemica.

La terapia attuale disponibile per macroglobulinemia

La terapia attuale a disposizione sono:
  • plasmaferesi
  • agenti alchilanti
  • interferone alfa
  • analoghi nucleosidici delle purine
  • la chemioterapia ad alte dosi con
  • splenectomia
  • rituximab
  • talidomide
  •  trapianto di midollo osseo.

La chemioterapia viene quindi impostato per mantenere bassi livelli di immunoglobuline.
L'agente alchilante utilizzato è clorambucile per via orale con o senza prednisone nella terapia iniziale, soprattutto negli anziani. Il tasso di risposta è del 60% e la sopravvivenza media di 60 mesi. La durata ottimale del trattamento non è nota. da solo o con prednisone ciclofosfamide è anche utile.

Analoghi nucleosidici delle purine, fludarabina e cladribina hanno mostrato attività contro la malattia. Sono particolarmente efficace per i pazienti resistenti che hanno recidivato dopo la terapia primaria e alchilanti. Il tasso di risposta è del 36% e la sopravvivenza di 84 mesi.
Anti-CD20 anticorpi monoclonali, rituximab suscitano 20-50% indipendentemente precedente esposizione ad altri trattamenti. terapie di combinazione mostrano tasso di risposta del 75%. l'uso frequente fludarabina e rituximab, fludarabina e ciclofosfamide, cladribina e rituximab più ciclofosfamide.

Talidomide ha dimostrato attività contro la malattia. La chemioterapia con periferiche trapianto di cellule del sangue è riservato ai giovani pazienti con malattia refrattaria o recidiva primaria. Altri agenti utilizzati comprendono: interferone-alfa somministrata per sei mesi a risposta del 50%, inibitore della fosfodiesterasi Sildenafil usato per la disfunzione erettile, bortezomib - un inibitore della proteasi.

Terapia in pazienti asintomatici

pazienti con macroglobulinemia di Waldenström asintomatici non hanno bisogno di trattamento, solo l'osservazione. Indicazioni per la prima occorrenza di effetti avversi del trattamento includono paraproteina:
  • iperviscosità
  • anomalie neurologiche, visiva
  • amiloidosi
  • citopenie
  • progressione.

Di remissione e di monitoraggio pazienti

L'efficacia della chemioterapia è monitorato mediante elettroforesi proteinca e la valutazione dei segni e sintomi di malattia attiva. Il paziente può presentare una risposta completa alla scomparsa dei livelli di proteine ​​elettroforesi monoclonali, senza evidenza di danno istologico al midollo osseo, l'adenopatia risoluzione, organomegalia, risposta parziale in riduzione del 50% della concentrazione di IgM, e diminuisce del 50% adenopatia e organomegalia, o una risposta minore riduzione del 25% IgM e senza segni e sintomi di malattia attiva nel mese di novembre.

malattia stabile presenta riduzione inferiore al 25% e una riduzione del 25% nel siero IgM senza progressione adenopatia clonale / organomegalia citopenie o sintomi clinici significativi. Mostra malattia progressiva diminuzione del 25% M elettroforesi proteine ​​confermato la seconda misurazione.

terapia chirurgica

La splenectomia sembra essere efficace in alcuni pazienti nei quali la chemioterapia non è riuscita. La rimozione chirurgica della milza rimuove una delle principali fonti di cellule che producono IgM. Un'opzione raramente indicata di routine.

prognosi

macroglobulinemia di Waldenstrom è una malattia indolente e pazienti sopravvive circa 78 mesi. I pazienti con il tipo nodulare di coinvolgimento del midollo osseo tendono a guardare meglio di quelli con danni diffusi. fattori prognostici negativi includono:
  • più di 65 anni
  • valori di emoglobina inferiori a 10 g / dl
  • il livello di albumina inferiore a 4,0 g / dL
  • Alti livelli di beta-2 microglobulina.
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