Spontanea peritonite batterica (PBS)

Spontanea peritonite batterica (PBS) è una complicazione temuta cirrosi epatica complicata già ascite, che consiste ascite infetti senza un punto di partenza addominale rilevabile, trattati chirurgicamente (ascesso intra-addominale, colecistite acuta, pancreatite cronica infettato, ecc). Spontanea peritonite batterica ed è anche la più grave complicazione delle infezioni più comuni nei pazienti cirrotici (25% dei casi), seguita in ordine di frequenza di infezioni del tratto urinario (20%), polmonite (15%), ecc decrescente

Mortalità peritonite batterica spontanea drastica diminuzione tra il 1970, quando era pari al 80%, e il 1990, raggiungendo circa il 30% con ampliato la gamma di antibiotici a medici mano, pronta diagnosi e conoscenza dei meccanismi più dettagliati sottostante base di queste complicazioni. Tuttavia, la mortalità in peritonite batterica spontanea rimane ad un livello relativamente alto a causa della malattia sottostante viene osservato statisticamente che la sopravvivenza a 1 anno e 2 anni di un paziente sperimentando un episodio di peritonite batterica sponte è posto da 30% a 1 anni e il 20% a 2 anni. Un altro fattore che contribuisce alla elevata mortalità è la spontanea tendenza peritonite batterica al tasso di recidiva di recidiva dopo un episodio trattato antibiotico compresa tra il 40% e il 70% a 1 anno.

patogenesi

Fino a poco tempo, si ritiene che il meccanismo principale di spontanea occorrenza peritonite batterica era il fenomeno di traslocazione batterica u0026 ndash; passaggio intraluminale di batteri e prodotti batterici (endotossina) attraverso la parete intestinale ai linfonodi mesenterici e cavità peritoneale.
Studi recenti (2009) messo in background di sviluppare questo meccanismo, concentrandosi maggiormente su una combinazione di fattori determinano la malattia sottostante (cirrosi), che insieme portano al verificarsi di tale complicanza. Questi fattori comprendono prolungati e batteriemia ricorrenti immunosoppressione secondaria dovuta a cirrosi, shunt intraepatici che portano il sangue nella circolazione sistemica colonizzato e scarsa attività battericida nel fluido ascitico.
In termini di immunosoppressione presente in questi pazienti, sembra esserci un danno nella funzionalità del sistema reticoloendoteliale e neutrofili e una carenza nella concentrazione sierica complemento.
Relativo alle shunt intra ed extra-epatiche, dovute a portale sindrome di ipertensione, un'altra nota complicanza della cirrosi delle cellule di Kupffer epatiche e sono quindi sono del fegato conseguente batteriemia inoculazione del liquido ascitico. Ruolo delle cellule di Kupffer, macrofagi è locale per estrarre batteri con neutrofili nel sangue e li distruggono.

I predittori più importanti per lo sviluppo di questa complicanza in pazienti cirrotici sono aumentati livelli di bilirubina sierica (2,5 mg / dl) e bassa concentrazione di proteine ​​nel fluido ascitico (u0026 lt; 1 g / dl). Le due caratteristiche biologiche sono risultate statisticamente fattori prognostici indipendenti per peritonite batterica spontanea sviluppo in pazienti cirrotici.
Spontanea collegamento peritonite batterica tra apparenza e sembra essere l'iperbilirubinemia indiretta perché iperbilirubinemia si verifica in pazienti con insufficienza epatica grave, che è uno dei marcatori utilizzati per classificare la gravità della cirrosi epatica con punteggio di Child-Pugh-Turcotte. Così, il più alto è il Bambino punteggio è più alto in modo da valori più elevati iperbilirubinemia, la malattia del fegato è più grave, e che spiega perché circa il 70% dei casi di peritonite batterica spontanea si trovano in pazienti con cirrosi epatica di classe C Bambino .
Per quanto riguarda la relazione tra peritonite batterica spontanea e livelli proteici ASCII fluido Runyon e collaboratori hanno dimostrato che i pazienti con una concentrazione di proteine ​​inferiore a 1 g / dl nel fluido ascitico avevano un rischio 10 volte maggiore di sviluppare la complicazione rispetto a quelli con più alta concentrazione di proteine. Si ritiene che il livello della proteina correla con l'attività di fluido peritoneale segnalazione opsonic antibatterico (batterica) stessa. Come conseguenza di queste osservazioni, i pazienti con condizioni che complicano la concentrazione proteica ascite alto u0026 ndash; carcinosi peritoneale, grave insufficienza cardiaca congestizia, resistente allo sviluppo peritonite batterica spontanea.
In conclusione, lo sviluppo di peritonite batterica spontanea è basato su batteriemia ricorrenza e porta alla semina batterica prolungata in un mezzo carente in attività battericida e opsonic rappresentata dal fluido ascitico.

diagnosi

clinico

Sintomi di peritonite batterica spontanea è molto aspecifico. La gamma di eventi varia da bacterascita asintomatica sepsi con una rapida progressione verso exitus.
Le manifestazioni più comuni sono febbre (68% dei pazienti), stato mentale alterato (61%), dolore addominale (46%), diarrea, ileo, nausea e vomito. Negli studi, alcuni autori citati del 30% dei pazienti con peritonite batterica spontanea possono essere asintomatici.
Su pazienti esame fisico con peritonite batterica spontanea mostra nessuna contrazione difesa / muscolo grande liquido impedisce il contatto tra i due foglio peritoneale (parietale e viscerale). Ottusità mobile sulle ali, l'onda segno e altri segni clinici specifici di ascite e ascite non infetti sono discussi in capitolo.

paraclinically

Come con qualsiasi paziente sospetta di avere un'infezione, ei pazienti devono essere campionato di sangue con le culture del sangue e analisi delle urine con urinocoltura, anche se non presentano sintomi del cancro tipico UTI. In realtà, è stato dimostrato che batteriuria asintomatica è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di peritonite batterica spontanea, perché i batteri nel tratto urinario possono traslocare dal fluido ascitico.
diagnosi corretta per peritonite batterica spontanea è fluido analisi citologica ascite e microbiologiche ottenuto mediante paracentesi. indicazioni paracentesi sono: inspiegabile peggioramento clinico, l'installazione di complicanze come encefalopatia epatica, sanguinamento gastrointestinale, ascite di recente insorgenza e generalmente ogni ospedale. Paracentesi controindicazione relativa è rappresentata principalmente da disturbi della coagulazione gravi (protrombina molto più bassi). Inoltre, il rischio di complicanze periprocedurali in questi pazienti, nonostante i disordini della coagulazione quasi è piuttosto piccolo: l'ematoma della parete addominale (1%), emoperitoneo (0,1%).
fluido ascitico ottenuto mediante paracentesi viene quindi utilizzato per il test di routine, obbligatoria anche per paracentesi terapeutica u0026 ndash; conta leucocitaria differenziale conta dei globuli bianchi, livelli di albumina di liquido in coltura liquida. Oltre a queste prove possono essere resi più facoltativa u0026 ndash; amilasi e LDH, trigliceridi, glucosio, bilirubina nel colorazione di Gram fluido, Ziehl-Nielsen colorazione, il terreno di coltura Lowenstein, etc.).
Fino a poco tempo, ascite cultura fluido costituito da inoculare 2 ml di liquido sulle piastre di agar e quindi l'incubazione del campione, nella speranza che si svilupperà coltura batterica. Mentre è stato osservato che i risultati di questo metodo sono stati meno positivi nel 50% dei casi. Questa bassa percentuale era perché asciti aveva trasferito dal letto al laboratorio, visto che questi batteri hanno una densità molto bassa per millilitro meno di altri tipi di infezioni.
Di conseguenza oggi inoculare il mezzo di coltura sia direttamente al letto con 10-20ml per 100 ml di ascite fluido per mezzo di coltura u0026 ndash; bottiglie per emocolture, con un aumento di risultati positivi in ​​studi di meno del 50% al 80%, questo metodo è oggi u0026 bdquo; standard di pratica.
Tuttavia, a causa del fatto che ha ancora il 20% colture false-negative dal liquido, come il risultato dura almeno 24-48h culture, globuli bianchi del sangue bianco differenziale rimane la prova più importante per la diagnosi di peritonite batterica spontanea, in contrapposizione alla cultura il risultato può essere ottenuto tra 1-4h della richiesta.
diagnosi citologica di peritonite batterica spontanea sorge quando il fluido ascitico sono u0026 gt; 500 neutrofili PMN o quando u0026 gt; 250 PMN e cultura fluido è positivo. C'è un'entità Bacterascita monomicrobiala non neutrocitica quando il liquido è u0026 lt; 250 PMN e culture sono positive, che di fatto è anche un ascite infetta e deve essere trattato come tale.

Recenti studi propongono un nuovo metodo per la diagnosi u0026 ndash; Strisce urine utilizzati per la rilevazione di infezioni del tratto urinario. Queste bande reattive si basa sul rilevamento di enzima esterasi leucocitaria, un enzima intracellulare che viene rilasciato dai PMN vengono lisati neutrofili durante la cascata infiammatoria. Gli stessi studi hanno mostrato un valore predittivo negativo, la sensibilità e la specificità del metodo vicino al 90%. Tuttavia, questo metodo non può essere utilizzato di routine da quando è stato approvato da istituzioni internazionali a causa del numero insufficiente di studi.

diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale più importante e il più difficile da trattare con peritonite batterica secondaria. In diversi studi nel corso del tempo tra il 5% e il 15% dei pazienti con ascite infetti sono stati un punto di partenza per addominali u0026 ndash; più frequentemente di una perforazione intestinale. L'importanza di distinguere tra le due entità è che una laparotomia inutile aumento della mortalità in pazienti con peritonite batterica spontanea a circa 80%. In queste circostanze, una diagnosi differenziale corretta è imperativo.
In primo luogo, un esame citologico per misurare la concentrazione di glucosio, proteine ​​totali e LDH nel liquido ascitico può orientare la diagnosi. Anche se entrambe le entità evoluzione u0026 gt; 250 neutrofili PMN citologici fluido ascitico di peritonite secondaria alla spesso mostrano un aumento del livello di proteine ​​di livelli di glucosio dl 1g / sotto dei livelli di 50 mg / dl e LDH.
Un altro criterio per la differenziazione, ma si verifica clinico con un ritardo minimo di 24-48h è patogeno germe responsabile complicazione. In più del 90% della peritonite batterica spontanea è monomicrobiana, in contrapposizione al secondario dove flora polimicrobica è comune. I patogeni più comuni erano Gram-negativi come Escherichia coli e Klebsiella spp. Essi sono responsabili di più della metà delle infezioni. germi Gram-positivi più comunemente implicati (25%) sono la polmonite Streptococcus e Streptococcus viridans. Enterococcus spp. Sono anche responsabili di circa il 10% delle infezioni.
Un'altra differenza notevole è la presenza di flora anaerobica tra patogeni, in estremamente raro peritonite batterica spontanea che coinvolge le specie anaerobiche totale -. Bacteroides spp, Al contrario di peritonite secondaria. Tuttavia, specie anaerobiche facoltativi quali Streptococcus spp., Enterobacteriaceae spp. Questo può portare a peritonite batterica spontanea, come sopra menzionato.

trattamento

Inizialmente, il trattamento proposto di peritonite bateriana era composta di associazione spontanea tra un u0026 beta; lattato e un amminoglicoside. Tuttavia, considerando che i pazienti che sviluppano questa complicanza hanno insufficienza renale prima causa di malattia di base e che questo regime antibiotico è nefrotossicità temibile, si è passati alle cefalosporine generazione-III come trattamento di prima linea.
Così, nel 2000, per studiare ascite Club International ha pubblicato un consenso sulla diagnosi e il trattamento di questa complicanza è stato suggerito che i regimi di trattamento più empirici: cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidima e amoxicillina - acido clavulanico. La durata minima del trattamento proposto le linee guida per un minimo di 5 giorni.
Questo termine è stato stabilito sulla base di studi che hanno dimostrato un regime di trattamento per 5 giorni con cefotaxime (2 g in 8 h i.v.) è equivalente allo stesso trattamento applicato 10 giorni di trattamento in termini di risoluzione dell'infezione.
La guida raccomanda inoltre una conferma paracenteze di efficacia a 48 ore, una diminuzione di u0026 lt; 25% di PMN inizialmente è stato considerato un fallimento del trattamento richiede un cambiamento di trattamento.
Dalla pubblicazione del consenso fino ad ora, cefotaxime rimane antibiotiul di spontanea scelta peritonite batterica nel trattamento specificato nelle linee guida.
Nella pratica clinica, tuttavia, dallo studio del francese e suoi collaboratori, che hanno dimostrato che ceftriaxone 1 g regime iv a 12h è efficace in termini di risoluzione dell'infezione, utilizzare sempre più questo regime, ad un tasso di eradicazione di infezione in cinque giorni di aproximatv 75%.
Un altro regime dimostrato efficace da Angelini e dei suoi collaboratori è composto da ciprofloxacina 200mg iv due volte al giorno fino a quando i segni di infezione, e u0026 bdquo; step-down alla 12 ore Ciprofloxacina 500 mg per via orale per 10 giorni. Questo regime ha raggiunto un tasso di guarigione di oltre l'80% delle infezioni, rendendo il passaggio alla terapia orale dopo una media di circa. 5 giorni.
Uno studio finora pubblicato Angeloni e dei suoi collaboratori dimostrano che il trattamento con cefotaxime 2 g i. V. Per 8 ore per 5 giorni, come specificato dal consenso pubblicato ascite Club International, si è rivelata inefficace nel eradicare l'infezione nel 41% dei casi. Alla luce di questa constatazione, le modalità di cui sopra dovrebbero essere usati di routine.
Un problema rimane da discutere trattamento profilattico di spontanea batterica peritonite 12h 400mg Noroxin orale, tenendo conto della possibilità di selezionare specie batteriche resistenti certo chinolonici. Tuttavia, particolare attenzione e un alto grado di sospetto devono essere mantenuti in pazienti con peritonite batterica spontanea che seguirono questo regime profilattico. Se il guasto è dimostrato paracentesi terapeutica regimi di controllo standard di 48 ore, dovrebbe essere associato Vancomicina e imipenem.
Albumina come un espansore del plasma in combinazione con la terapia antibiotica per la prevenzione della sindrome epato-renale, la complicanza più temuta di peritonite batterica spontanea, si propone come l'ultima aggiunta a migliorare l'evoluzione e la sopravvivenza di questi pazienti. Ci sono stati studi che hanno confermato il vantaggio di prendere 1,5 g / kg di albumina nel primo giorno e 1 g / kg di albumina il terzo giorno, ma lo studio è stato fatto su pazienti ben selezionati, quindi la sua applicabilità nella pratica richiede ulteriori studi .

Porfilaxie

trattamento antibiotico profilattico mira decontaminazione selettiva dei batteri dal tratto gastro-intestinale per ridurre il rischio di sviluppo peritonite batterica spontanea.
Dato controversie relative a questo argomento, temendo per la selezione di ceppi batterici polirezistente, l'uso prudente terapia profilattica solo in alcuni gruppi di pazienti: pazienti con un precedente episodio di peritonite batterica spontanea, pazienti con emorragia digestiva, pazienti con funzione renale alterati, pazienti con malattia epatica (Child-Pugh u0026 gt; 9puncte, bilirubina totale u0026 gt; 4 mg / dL), pazienti con bassi livelli di proteine ​​nel fluido ascitico (u0026 lt; 1 g / dl).
Schemi proposti per profilattico 400 mg al giorno per via orale norfloxacin una volta alla settimana, e recentemente con schema trimetoprim-sulfametossazolo, risultati in studi come strutture con norfloxacin vantaggio di non ceppi resistenti set chinoloni. Gli studi sono attesi per confermare un gruppo più ampio.
Un altro approccio proposto è rappresentato dalla sostituzione sistematica ad intervalli di diversi antibiotici al fine di diminuire la pressione selettiva del tratto digerente. Quest'ultimo approccio esamina il rischio di sviluppo di ceppi resistenti.

Altre classi di farmaci utilizzati nel trattamento di adiuvante peritonite batterica spontanea sono agenti motilità, pre e probiotici.
Procinetici hanno un effetto adiuvante velocizzando il transito intestinale, e quindi accorciando del passaggio che porta al sovraffollamento riduce l'incidenza della sindrome batterica. Risultati promettenti sono stati ottenuti con cisapride (tolto dal mercato a causa di effetti indesiderati cardiovascolari) e propranololo. Quest'ultimo, essendo una versione beta e - bloccanti adrenergici interrompe la catena prevalentemente in pazienti cirrotici che favorisce la stitichezza e la sovrappopolazione batterica.
Pre e probiotici sono progettati per bilanciare microbiome, promettenti risultati sono stati osservati dopo trattamento con Lactobacillus relativo alla stabilizzazione dei meccanismi di difesa locale (defensine, IgA secrezione di muco).

prognosi

La prognosi di questi pazienti rimane riservata correlata con malattia di base, nonostante l'evoluzione del trattamento antibiotico con l'obiettivo curativo e profilattico. Pertanto, l'installazione di un episodio di peritonite batterica spontanea porta alla sopravvivenza a 1 anno di circa il 30% e il 20% a 2 anni.
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