Tossicità da digitale

Digossina è un farmaco prescritto per alcuni pazienti con malattia cardiaca. tossicità digossina è una complicanza della terapia digitale o può avvenire in ingestione acuta. tossicità da digitale può essere causata da elevati livelli di agente farmacologico nel sangue o bassa tolleranza al farmaco. I pazienti possono presentarsi con bassa tolleranza di tossicità da digitale a livelli normali nel corpo.

tossicità da digitale può verificarsi dopo l'esposizione a una singola dose dopo cronica supramedicatia o pazienti con normali livelli di digitale nel sangue, ma che hanno altri fattori di rischio. Le persone con scompenso cardiaco che assumono diuretici digossina sono indicati per rimuovere il liquido in eccesso dal corpo. Diuretici possono causare un'eccessiva perdita di potassio. Bassi livelli di potassio, aumentano il rischio di tossicità da digossina. tossicità da digossina può verificarsi in persone che assumono altri farmaci che abbassano potassio nel sangue o magnesio.

I fattori di rischio comprendono la somministrazione di glicosidi digitalici come la digossina, o digossina con farmaci interagendo con loro quali chinidina, verapamil, amiodarone, e simili. ridotta funzionalità renale accumulare digossina INCORP modo qualsiasi condizione che altera la funzione renale, tra cui la disidratazione favorisce tossicità da digossina.

Sintomi sperimentati dai pazienti includono:
  • confusione
  • polso irregolare
  • anoressia
  • nausea e vomito
  • palpitazioni
  • alterazioni della vista
  • oliguria
  • dispnea
  • nicturia
  • edema.

In caso di emergenza trattamento richiede la fornitura di respiro, aritmie vengono trattate a seconda del tipo. Se la tossicità dovuta ai recenti esposizioni ad un singolo trattamento prevede la somministrazione di carbone attivo e lavanda gastrica. livelli di digossina nel corpo possono essere ridotte dalla somministrazione di dosi ripetute gastrica lavaggio carbone attivo. I metodi che provocano il vomito di solito vengono utilizzati perché può causare bradicardia e peggiorare. In alcuni casi gravi può essere dato anticorpi antidigoxin specifici. Emodialisi può essere necessaria per ridurre i livelli di digitale nel corpo. complicazioni tossicità da digitale includono insufficienza cardiaca e aritmie che possono essere fatali.

L'incidenza di tossicità della digitale è diminuita negli ultimi anni a causa di abbassare il loro uso, formule biodisponibilità farmacologica del farmaco più prevedibile, migliore comprensione della farmacocinetica, migliorate test di laboratorio, maggiore prevenzione dove l'interazione tra farmaci, aumentato apprezzamento dei fattori che possono aumentare migliorata tossicità da digitale e la disponibilità di altri farmaci che trattano l'insufficienza cardiaca e tecniche come sopraventricolare catetere di ablazione della tachicardia per.

La mortalità e morbilità associata a tossicità da digitale è rimasto costante nel corso degli ultimi cinque anni. La dose letale per la maggior parte dei glicosidi è di circa 5-10 volte superiore alla dose efficace minima e il dosaggio solo due volte che portano a manifestazioni tossiche minori.

patogenesi

Positivo effetto inotropo di digitale ha due componenti:
  • inibizione diretta della pompa a membrana sodio / potassio in cellule del miocardio, che porta ad un aumento del calcio intracellulare
  • aumentando flusso di calcio intracellulare, lento durante potenziali d'azione.

dosi terapeutiche Digitalis avuto alcun effetto sulle proteine ​​contrattili o l'interazione tra di loro. Glicosidi digitalici si lega specificamente alla pompa sodio / potassio inibisce l'attività dell'enzima e alteraind il trasporto attivo di sodio e potassio nella fibra ad una velocità di 3: 2. Di conseguenza aumenta gradualmente sodio intracellulare, potassio e diminuisce intracellulari.

effetti elettrofisiologici

effetti elettrofisiologici di glicosidi cardiaci includono:
  • diminuendo il potenziale di riposo o massimo potenziale diastolico
  • rallentando Fase 0 depolarizzazione e direzione velocità
  • azione inferiore durata del potenziale d'
  • fibre diminuite risposta a stimoli elettrici
  • aumentare automaticità cardiaco
  • aumentare fase 4 depolarizzazione.

glicosidi cardiaci generale lento di guida e di aumentare il periodo refrattario leader tessuto cardiaco specializzato stimolando il tono vagale. effetti parasimpatici Digitalis tra cui l'ipersensibilità carotideo stimolazione del seno barorecettoriale e nuclei vagali centrali. Digossina sembra Evea effetti variabili su simpatico e secondo tessuto cardiaco coinvolti.

effetti vasomotrice

Digossina e altri glicosidi cardiaci causa diretta vasocostrizione nel sistema arterioso e venoso attraverso l'inibizione della pompa sodio / potassio muscolatura liscia vascolare.

frequenza cardiaca compromessa e il ritmo della tossicità Digitalis possono simulare quasi ogni tipo di aritmia noto. Anche se nessun aritmia non è la tossicità patognomonico di tossicità da digossina dovrebbe essere sospettata quando è evidente un aumento di automaticità e la gestione della depressione. Alla base di questi aritmia rimanere un influsso complesso di digitale sulle proprietà elettrofisiologiche del cuore e l'effetto cumulativo di tono e di azioni contro antiadrenergici di digossina vagale.

Gli effetti della dose di digossina varia e varia a seconda del tipo di tessuto cardiaco coinvolti. Atri e ventricoli mostra automatismo e aumentata eccitabilità, con conseguente prematuro e tachiaritmie. velocità di azionamento è ridotta tessuto miocardico e la conseguente prolungamento dell'intervallo PR blocco del nodo atrioventricolare e accompagnato da diminuzione QT.

aritmia causato

Ritmi giunzionale tachicardia ectopica nonparoxistica preferito, prematura, flutter atriale e ventricolare tachicardia atriale ed è dovuto all'aumento automaticità bidirezionale, rientro o entrambi.

tachicardia ventricolare bidirezionale è caratteristica particolarmente grave tossicità da digitale e provocare alterazioni della conduzione intraventricolare, tachicardia giunzionali con aberrante di conduzione intraventricolare o in rari casi alternati pacemaker ventricolare. La depressione causa pacemaker atriale fermata seno-atriale. Altre caratteristiche includono blocco seno-atriale, blocco atrioventricolare e blocco di depressione uscita del seno derivanti dalla guida normale. Atriale tachicardia blocco nonparoxistica è associato a tossicità da digitale.

Cause e fattori di rischio

La causa precipitante più comunemente di tossicità digitale è l'esaurimento dei giacimenti di potassio che spesso si verificano in pazienti con insufficienza cardiaca a seguito della terapia diuretica e iperaldosteronismo secondario.

Altre cause sono:
  • vecchiaia, infarto del miocardio e ischemia
  • ipotiroidismo, ipercalcemia, ipokaliemia, ipernatriemia, ipomagnesiemia
  • overdose e ingestione acuta di piante contenenti glicosidi cardiaci
  • insufficienza renale.

E 'importante capire l'interazione tra farmaci.
I farmaci che sono stati segnalati può potenziare la tossicità da digitale includono:
  • chinidina, eritromicina
  • verapamil, diltiazem, nifedipina
  • captopril, anticolinergici
  • ibuprofene, amiodarone
  • Ephedra, liquirizia naturale - determinare la ritenzione stimolazione e acqua
  • diuretici: amiloride, spironolattone, furosemide, triamterene
  • Propafenone, indometacina, amfoteicina B, ciclosporina
  • beta-bloccanti - propranololo, atenololo petoprolol.

Le persone anziane con più comorbidità mostra tolleranza inferiore alla digitale di giovani con poco o nessun condizioni di comorbilità e sono inclini a tossicità da digitale.

Segni e sintomi

L'ingestione acuta della digitale determinare:
  • malessere
  • vomito
  • nausea
  • offuscamento della vista
  • oggetti appaiono di colore giallo o verde
  • aumento della diuresi
  • riduzione della frequenza cardiaca sotto i 35 anni per minuto
  • sudori freddi
  • convulsioni
  • sincope
  • la morte.

sintomi extracardiache

Sistema nervoso centrale:
  • vertigini
  • letargo
  • fatica
  • nevralgia
  • mal di testa
  • sonnolenza
  • confusione
Oftalmologia. alterazioni visive sono spesso un'indicazione precoce di tossicità da digitale. E 'più comunemente si trovano in oggetti di colorazione giallo-verde del campo visivo, ma può anche essere rosso, blu o bianco. avvelenamento da farmaco può causare fotofobia, fotopsia e diminuzione dell'acuità visiva.
tratto gastrointestinale. In tossicità acuta o cronica può verificarsi anoressia, diarrea, nausea e vomito con dolore addominale. ischemia intestinale è una rara complicanza di infusione endovenosa rapida.

sintomi cardiaci includono:

  • palpitazioni, dispnea, sincope
  • l'edema degli arti inferiori, gradicardia, ipotensione.

visita medica

L'esame generale. Il paziente può presentare uno stato mentale alterato secondo la gravità della tossicità digossina e causa di morbilità associate.

Vitals. L'impulso può essere irregolare a seconda della aritmia secondario o fibrillazione atriale che deriva dalla tossicità digossina.
L'ipotensione può essere osservato se il paziente ha insufficienza cardiaca congestizia o disidratazione secondaria alla riduzione della assunzione orale.

esame cardiovascolare. distensione venosa giugulare è osservato, gli elementi specifici di insufficienza cardiaca congestizia, congestione epatica, reflusso epato. Digossina risultato tossicità associata con aritmie crescenti e decrescenti automaticità atrioventricolare (tachicardia atriale parossistica con blocco 2: 1, accelerato ritmo giunzionale, tachicardia ventricolare bidirezionale).
Sono l'aritmia ventricolare più comune. Bigeminismul o trigeminismo si verifica spesso. Bradicardia sinusale e altre bradiaritmie sono molto comuni. La fibrillazione atriale lento può osservare la frequenza ventricolare con piccole variazioni. Sono molto comuni primo blocco cardiaco di grado e II, dissociazione atrioventricolare completo e blocco cardiaco terzo grado. fibrillazione atriale o flutter atriale Rapid sono rari. La tachicardia ventricolare è una scoperta pericolosa. Arresto cardiaco con asistolia o fibrillazione ventricolare è di solito fatale.

Gastrointestinale e l'esame del polmone. A volte la frequenza respiratoria può essere aumentata. basale Crepitantele associati con insufficienza cardiaca congestizia. Allargata insufficienza cardiaca fegato è secondario.

L'esame neurologico e le estremità. Includere i cambiamenti dello stato mentale e l'edema Pedi se il paziente ha insufficienza renale o di insufficienza cardiaca congestizia scompensata.

complicazioni secondarie tossicità da digitale sono causati da alterata perfusione ematica aritmia ed ipotensione:
  • convulsioni ipossiche
  • encefalopatia o attacco cerebrale
  • ischemia miocardica
  • necrosi tubulare acuta.

diagnosi

studi di laboratorio

  • a livello di tossicità acuta di ripetere digossina dopo 2-4 ore per guidare la terapia
  • livelli di digossina non sono correlati direttamente con la tossicità, in particolare dopo l'ingestione acuta
  • tossicità riguardano i livelli intracellulari e non il siero
  • livello di digossina determinato prima 6-8 ore dopo l'ingestione acuta riflettono la distribuzione iniziale del farmaco ma nessun livelli tissutali reali e non sono predittivi di tossicità
  • sostanze endogene come digossina può causare livelli di falsi-positivi o elevati di digossina, si osservano in neonati e pazienti con insufficienza renale, malattie del fegato o iperbilirubinemia, hemorahie subaracnoidea, insufficienza cardiaca congestizia, diabete o acromegalia, gravidanza o la somministrazione di spironolattone
  • Misurerà il livello di magnesio, sodio, calcio, potassio, cloruro, monossido di carbonio
  • i livelli di creatinina e l'emocromo
  • otterrà marcatori cardiaci come la creatina chinasi-MB e troponina I e T se si sospetta un attacco di cuore.

studi di imaging

Elettrocardiogramma. Gli effetti della digossina includono depressione del segmento ST ed inversione dell'onda T Questi elementi non ha indicato alcuna tossicità. tossicità da digitale può essere suggerito dal prolungamento del complesso QRS, vari gradi di blocco cardiaco, e aritmie.

diagnosi differenziale

  • gastroenterite
  • blocco cardiaco
  • ipercalcemia
  • iperkaliemia
  • hipernatriemia
  • ipokaliemia
  • ipomagnesiemia
  • iponatriemia
  • edema polmonare
  • insufficienza cardiaca congestizia
  • contenente glicosidi avvelenamento da impianto
  • rene
  • tossicità dei beta-bloccanti e calcio-antagonisti
  • fibrillazione ventricolare
  • tachicardia.

trattamento

Principi generali del trattamento si basa sul riconoscimento immediato delle aritmie non cardiache o gli eventi che sono associati con intossicazione da digitale.

Questi includono:
  • determinare la gravità e la tossicità eziologia problema
  • riconoscere ed eliminare i fattori che influenzano la tossicità del trattamento e migliora la
  • l'età, la storia medica, l'intossicazione da digitale cronica, malattie cardiache esistenti, insufficienza renale
  • assistere l'emodinamica continua
  • monitoraggio elettrocardiografico e prendere una linea endovenosa
  • pronta valutazione dei livelli di elettroliti, potassio e calcio, creatinina, e la digossina.

decontaminazione gastrointestinale e / o lo smaltimento sfida

Il primo trattamento è indirizzato in ingestione acuta gastrica lavaggio ripetuta somministrazione di carbone attivo per ridurre l'assorbimento e interrompere la circolazione enteropatia. E 'molto efficace se l'ingestione è verificato entro 6-8 ore dalla presentazione. Si raccomanda che il trattamento con atropina per diminuire l'incidenza di bradicardia o blocco cardiaco può aumentare tono vagale mediante lavanda gastrica.
Per interrompere la circolazione enteroepatica sono resine come colestiramina e colestipolo utilizzato. Colestiramina è efficace in caso di insufficienza renale cronica.

squilibrio elettrolitico

L'ingestione di iperkaliemia acuta è comune a avvelenamento cronico sono ipopotassiemia comuni e ipomagnesiemia quando. Il trattamento standard per iperkaliemia includono la somministrazione di bicarbonato, glucosio e di insulina. resine a scambio ionico come kaiexalatul possono anche essere utilizzati. L'ipokaliemia aumentare la suscettibilità alle digossina cardiaca e richiede la correzione.

ipomagnesiemia associata può derivare da Ipopotassiemia refrattaria. Questo aumento e diminuzione della pompa digossina infarto è sodio / potassio. Si consiglia una dose di 1-2 grammi / ora di magnesio con un attento monitoraggio dei livelli sierici di magnesio, telemetria, frequenza respiratoria, e riflessi tendinei pressione sanguigna. Il magnesio è controindicato in caso di insufficienza renale con blocco cardiaco o bradicardia.

terapia antiaritmica

In pazienti con ingestione breve oa lungo termine sviluppa un'aritmia indotta. Oltre squilibri elettrolitici e un antiaritmico indicato soprattutto in assenza o la somministrazione di immunoterapia ritardata.
I farmaci scelti per la terapia includono fenitoina e lidocaina maggiore automaticità ventricolare come deprime senza rallentare significativamente conduzione atrioventricolare. Atropina è raccomandato per migliorare nodo di gestione atrioventricolare e viene utilizzato in bradiaritmie.

Chinidina, procainamide e bretilinium sono controindicati perché peggiora conducibilità cardiaca, aumentare i livelli di digossina e precipitare aritmia ventricolare.

beta-bloccanti possono diminuire automaticità e velocità di conduzione diminuisce.
Alterantiva per la stimolazione temporanea è un'inaiante apacientii blocajuri nodale con altri interventi medici, ma studi dimostrano che aumenta l'esito negativo in alcuni pazienti e suggerisce che la terapia immunitaria deve prima prima della stimolazione.

cuore Electrocardioversia

Puo precipitare la fibrillazione ventricolare e asistolia. Tuttavia, se il paziente è emodinamicamente instabili e ha una vasta tachicardia complessa, cardioversione può essere utilizzato.

immunoterapia

E 'la terapia più efficace e recente intossicazione da digitale. pazienti stabili e instabili è la terapia di prima linea. Gli anticorpi anti-digossina sono il prodotto della digestione pecore immunoglobulina G proteine ​​accoppiate in risposta alla digossina somministrata. Installazione loro attività dura 20-90 minuti, e digossina viene rimosso irreversibilmente da infarto e altri tessuti legame specifico. Una risposta completa si verifica alle 4:00.

Subito dopo la somministrazione endovenosa di anticorpo si lega digossina intravascolare gratuitamente. Poi si diffonde nello spazio interstiziale digossina legando gratuitamente qui. Si stabilisce un gradiente di concentrazione che facilita il movimento di dissociare un digossina intracellulare vincolante nei tessuti del cuore o nello spazio interstiziale intravescular. Eliminazione di anticorpo digossina legata al paziente dipende dalla funzione renale e la capacità della vescica.

Le indicazioni per l'immunoterapia includono:
  • l'ingestione di grandi quantità di digitalis
  • iperkaliemia, digossina indotte aritmie ventricolari o alto grado blocco AV
  • presenza di segni e sintomi di tossicità rapidamente progressiva
  • arresto cardiaco in un paziente con tossicità digossina scossa cardiaca
  • postdistributia livelli sierici di digossina superiori a 5 ng / mL.

reazioni allergiche idiosincratiche sono molto rari, ma devono essere considerati in pazienti con proteine ​​allergiche pecore. E 'importante attenzione al possibile sovraccarico di volume limitato insufficienza cardiaca congestizia. Fab frammenti digossina interferire con la valutazione convenzionale per 1-2 settimane dopo la terapia.
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