Trombofilia

Trombofilia è un termine utilizzato per descrivere un gruppo di condizioni in cui una tendenza ezista aumentati, ripetutamente e per lunghi periodi di tempo a coagulazione eccessiva. Trombofilia non è una nuova malattia, ma è stato riconosciuto e diagnosticato a causa della possibilità di essere testato e per identificare le anomalie eziologico. (1)

Trombofilia sono ereditati, ha guadagnato o mescolato. Trombofilia sono ereditate anomalie nei geni responsabili per la produzione di proteine ​​coagulano. Thrombophilia guadagnato è dovuta all'aumento dei livelli di alcune sostanze nella coagulazione del sangue o particolari proteine ​​chiamate anticorpi. La trombofilia ereditaria più comuni sono il fattore V di Leiden (condizione asintomatica che aumenta il rischio di trombosi venosa profonda) e gene della protrombina mutazione, nonché la carenza C noto, proteina S o antitrombina. Le persone che sono nati con una trombofilia ereditaria sono portatori di alcune mutazioni genetiche. (1), (2)

La trombofilia più comune acquisito si incontra nella chirurgia, traumi o patologie come l'insufficienza cardiaca e alcune malattie respiratorie, è causata da anticorpi antifosfolipidi. Essi rappresentano una famiglia composto di diversi anticorpi diversi che causano eventi coagulazione e aborti ripetuti. Trombofilia può avere qualche predisposizione genetica, essendo vinta da tutta la vita. Gli studi dimostrano che quasi il 10% della popolazione mondiale ha una trombofilia, l'essere mutazioni più comuni fattore V di Leiden e del gene della protrombina. (10) (2) (3)

Entrambi trombofilia sembrano sconvolgere il sistema della coagulazione alla trombosi, alto rischio di eventi trombotici, come trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Tuttavia, il fatto che una persona ha trombofilia e aumento del rischio di sviluppare una coagulazione anormale non significa aspetto obbligatoria di un evento trombotico.

Non esiste un trattamento specifico per la maggior parte, ma trombofilia episodi ricorrenti di trombosi possono indicare anticoagulante preventiva a lungo termine.

meccanismo fisiopatologico

Trombosi è un problema multifattoriale, perché ci sono molte ragioni per cui una persona può sviluppare la trombosi. Tali fattori di rischio possono includere una qualsiasi combinazione delle anomalie nella parete del vaso sanguigno, il flusso di sangue e la consistenza del sangue. Trombofilia è causato da anormale consistenza sangue, che viene determinato dal livello dei fattori di coagulazione e altre proteine ​​circolanti che partecipano nella cascata della coagulazione.
coagulazione normale viene avviata dal rilascio di fattore tissutale da danni ai tessuti. Questi fattori si legano al fattore VIIa circolante. La combinazione del fattore X a Xa e attiva il Fattore IX IXa. Fattore Xa (ora fattore V) attiva protrombina in trombina. La trombina è la proteina principale del processo di coagulazione: genera fibrina da fibrinogeno e attiva un certo numero di enzimi e altri co-fattori (fattore XIII, XI, V e VIII, TAFI), che rafforza il sangue coagulo.
Il processo è inibito dal TFPI (che inattiva il primo passo catalizzata da fattore VIIa / fattore tissutale), antitrombina (inattivare la trombina, fattore IXa, Xa e XIa), proteina C (inibizione fattori Va e VIIIa in presenza di proteina S) e la proteina Z (inibire fattore Xa). (7)
In equilibrio tra la trombofilia procoagulante e l'attività anticoagulante è anormale. Lo squilibrio gravità determina la possibilità di sviluppare trombosi. Oltre alla trombosi, ipercoagulabilità può accelerare lo sviluppo di aterosclerosi.

Cause e fattori di rischio

Emostasi viene regolata per mantenere un delicato equilibrio tra la risposta al danno singerarii controllo ed evitare un'eccessiva attività procoagulante per prevenire ipercoagulabilità e trombosi.
fattori fondamentali Triade di Virchow di trombosi venosa includono: ipercoagulabilità, stasi venosa e lesioni vascolari. I fattori di rischio di cui sopra Virchow equilibrio squilibrato. Essi vengono rilasciati pazienti procoagulanti cancro. L'immobilizzazione, l'obesità e l'età avanzata porta a ridurre il flusso di sangue e la stasi venosa. (13) (14)
Trombosi durante la gravidanza sollevata procoagulanti potrebbe essere dovuta a fattori, fibrinolisi colpite leiziunilor stasi venosa e cellule endoteliali. Il rischio di trombosi è aumentato nei pazienti con terapia ormonale. Tuttavia, non è chiaro se questo rischio aumenta con la presenza di un procoagulantilor trombofilia o sconosciuta. (8)
Ci sono alcuni fattori di rischio ereditari per la trombosi. Un modo per neutralizzare l'attività del fattore V può essere influenzata da deficit proteina C e S. fattore V Leiden è il modo più comune per la resistenza alla trombosi, come il mutante fattore V è resistente alla inattivazione da proteine ​​C e S. neutralizzazione del fattore Xa è attivata bloccato da antitrombina III. Un mutante protrombina è associata ad un aumento trombosi venosa. (3) (4)
anticoagulanti lupus sono associati con anticorpi antifosfolipidi ipercoagulabilità dovuta a meccanismi scarsamente compresi acquisiti. Tuttavia, la regolazione può essere responsabile per alterare l'omeostasi delle cellule endoteliali e le lesioni. (12) (13)
Recenti ricerche su più polimorfismi anticoagulanti tratto procoagulanti e fibrinolitica confermano immunità del complesso rapporto tra di loro, che sembra aumentare il rischio di tromboembolia venosa.

trombofilia congenita

I tipi più comuni di trombofilia ereditaria sono quelle che si verificano a causa di fattori della coagulazione iperattività. Essi sono relativamente moderata e sono classificati come difetti di tipo II. La mutazione più comune fattore V e protrombina.
forme ereditarie rare di emofilia sono in genere causati da una carenza di anticoagulanti naturali. Tipo I sono classificati e sono più gravi nella propensione a causare trombosi. I principali deficit di antitrombina III e deficit comprendono proteine ​​S e C trombofilia ereditaria sono mutazioni mite e fattore XIII disfibrinogenemia famiglia (fibrinogeno anomalo). Non è chiaro se le condizioni congenite fibrinolisi (il sistema che distrugge trombi) sono tra i principali il rischio di trombosi. Tale deficit congenito di plasminogeno determinare sintomi particolarmente oculari e talvolta problemi in altri organi, ma di trombosi è incerta. (2) (13) (14)

trombofilia acquisita

Un certo numero di condizioni acquisite nella vita aumentano il rischio di trombosi. Un buon esempio è la sindrome antifosfolipidi, che è causato da anticorpi costituenti della membrana cellulare (fosfolipidi), in particolare anticoagulanti lupus (il primo scoperto nel lupus eritematoso sistemico, ma rilevabile, solitamente in individui senza la malattia), anticorpi anticardiolipina e anti-beta2-glicoproteina1 ; PCOS è considerato come una malattia autoimmune tale. In alcuni casi la sindrome antifosfolipidi può causare trombosi arteriosa e venosa. Inoltre è strettamente associato con l'aborto e può causare una serie di altri sintomi (livedo reticolare pelle e emicrania). (12)
trombocitopenia indotta da eparina è causa di reazioni del sistema immunitario contro l'eparina anticoagulante o suoi derivati. Sebbene famoso per trombocitopenia, la condizione è fortemente associato con il rischio di trombosi venosa e arteriosa. emoglobinuria parossistica notturna è una condizione rara risultante dalle alterazioni del gene guadagnati Piga, che svolge un ruolo nella produzione di celle. La condizione aumenta il rischio di trombosi venosa, ma è associato ad anemia emolitica. (13) (14)
Il cancro, in particolare la metastasi è un fattore di rischio riconosciuto per la trombosi. Sono stati proposti diversi meccanismi, come ad esempio l'attivazione coagulazione mediante cellule tumorali o secrezione di sostanze procoagulanti. terapie anticancro (cateteri venosi centrali per chemioterapia) possono aumentare il rischio di trombosi e più. condizioni ematologiche associate con la viscosità del sangue possono aumentare il rischio di trombosi. Ad esempio, anemia falciforme (emoglobina mutazioni) è considerato uno stato protrombotico facilmente indotta insufficienza flusso. condizioni mieloproliferative simili che predispongono alla trombosi, soprattutto policitemia vera e trombocitosi essenziale. (13) (1)
sindrome nefrosica in cui le proteine ​​del sangue vengono rilasciati nelle urine causa di malattia renale può predisporre alla trombosi, soprattutto nei casi più gravi (albumina nel sangue inferiore a 25 g / l) e se la sindrome è causata da nefropatia membranosa. malattie intestinali infiammatorie predisponenti alla trombosi, specialmente quando sono attivi. (13)
Gravidanza è stata associata ad aumentato rischio di trombosi, probabilmente il risultato di un'ipercoagulabilità fisiologico che proteggono contro emorragia postparto.
Estrogeni, quando combinato con i contraccettivi orali combinati e la terapia ormonale in menopausa è stata associata con un aumento 2-6 volte maggiore rischio di trombosi venosa. (8) (10)

I fattori di rischio più comuni per la trombofilia acquisiti sono:
Avanzate -virsta, immobilizzazione, l'infiammazione, la gravidanza
-contraceptivele orale, l'obesità, il diabete
-terapia ormone supplementare
-positivo, soprattutto adenocarcinoma
anticoagulante -lupus
-siclemia e altre anemie emolitiche. (1) (10)

Segni e sintomi

Epidemiologia

Gli anticoagulanti lupus e sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono al 4-14% della popolazione. Morbilità e mortalità nei pazienti con ipercoagulativo e thrombophilia sono dovuti principalmente trombosi venosa ed embolia polmonare. embolia polmonare è associata ad una mortalità 1-3%. L'incidenza del fattore V e protrombina mutazione è notevolmente superiore a quella della proteina C e S e antitrombina III deficit. Tuttavia, il rischio di trombosi venosa in deficit di proteina C, S e antitrombina III è maggiore di mutazioni fattore V e protrombina. (2), (3), (4)
Il rischio di trombosi può essere aumentata in pazienti con due o più fattori di rischio per la trombosi. Qualsiasi ulteriore fattore di rischio, o trombofilia vinto rischi ereditari, aumentare la predisposizione alla trombosi.
Il rischio di trombosi aumenta con l'età e associazione con immobilizzazione del paziente.

storia medica

Le conseguenze più importanti di trombofilia sono trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, le condizioni collettivamente chiamati tromboembolia venosa. Trombosi venosa profonda solito si verifica nelle gambe, è caratterizzata da dolore, arrossamento e degli arti edemi. Gonfiore può portare a gambe lunghe e pesanti a causa di danni apparato valvola vene. Il trombo può staccarsi e migrare (embolizzazione) alle arterie nei polmoni. A seconda delle dimensioni e la posizione del trombo, il paziente può avvertire improvvisa comparsa di dispnea, dolore toracico, palpitazioni e può essere complicata da collasso, shock e arresto cardiaco. (9) (10) (14)
Trombosi venosa può verificare in altre regioni del corpo più particolari: le vene cerebrali, fegato (trombosi della vena porta e fegato), vena mesenterica, rene e braccio vene. Esso definisce alto rischio di trombosi arteriosa nella trombofilia (la principale causa di infarti e ictus).
Trombofilia è stato associato ad aborti ricorrenti e, eventualmente, altre complicazioni di gravidanza, come ritardo di crescita intrauterina, grave preeclampsia e distacco di placenta. (10)
deficit di proteina C Porpora fulminante può causare una condizione grave nel neonato coagulante per provocare necrosi del tessuto ed emorragia nella pelle e di altri organi. L'anomalia è stata descritta in adulti. Carenze di proteina C ed S sono anche collegati ad un aumentato rischio di necrosi cutanea all'inizio della terapia anticoagulante con warfarin o altri farmaci simili. (2) (10)

esame fisico

Non ci sono segni clinici specifici direttamente sulle condizioni di trombofilia attribuibili. In clinica prevalere trombosi venosa ed embolia polmonare.

trombofilia ereditaria
Queste condizioni devono essere sospettata nei pazienti con una storia di tromboembolia venosa ricorrente, trombosi venosa profonda a una persona sotto i 40 anni di età, storia familiare di tromboembolia venosa e trombosi in insoliti regioni anatomiche (vena mesenterica, reni, fegato e cervello).
Porpora fulminante deficit di proteina nell'infanzia suggerisce C.
condizioni trombofiliche associate a trombosi venosa. Tuttavia, deficit di proteina C, S, antitrombina III e lupus anticoagulanti sono stati collegati a trombosi arteriosa.

anticoagulanti lupus (guadagnati, ma a volte classificati come trombofilia)
Si verificano in circa il 20% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico, ma sono associati con altre condizioni autoimmuni. anticoagulanti lupus possono verificarsi in pazienti che assumono fenothiazine, fenitoina, fenitoina idralazina, quinina, amoxicillina e contraccettivi orali. (2) (6) (9)
I criteri clinici per la presenza di lupus anticoagulante (criteri Sapporo per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi) sono i seguenti:
-uno o più trombosi arteriosa, vaso venosa o piccolo, colpisce qualsiasi organo o tessuto
-morbiditate in gravidanza: rischio aumenta la morbilità materna e fetale dopo la settimana 10 di gestazione; la mortalità fetale durante la gravidanza possono includere aborto spontaneo, prematurità e nati morti
-tre o più inspiegabili aborti spontanei consecutivi dopo 10 settimane di gestazione. (9) (1)

diagnosi

studi di laboratorio

Ci sono diverse prove per ogni hipercoagulabila guasto o trombofilia. La sfida di scelta del paziente da sottoporre a test.
Naturalmente molti tali prove non devono essere eseguite in pazienti anticoagulanti ed è ancora attivo durante trombosi. I risultati dei test possono essere difficili da interpretare.
L'elenco dei test eseguiti
Valutazione della trombosi: D-dimero
Lupus Valutazione nticoagulantului:
Test di screening: attivata tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), il tempo di protrombina (PT).
test di conferma
Coagulazione-test per la diluizione anormale Russell veleno di vipera (dRVVT) e dipendenza fosfolipide dimostrare
crescita -O di anticorpi anticardiolipina (IgG e IgM)
-Aumentare e anti-B2-glicoproteina 1 anticorpi (IgG e IgM)
Le prove devono essere positivi in ​​due valutazioni a 12 settimane l'una dall'altra. (6) (7) (5)
Valutazione della resistenza APC e fattore V di Leiden
• resistenza APC (un test di coagulazione) deve essere eseguita prima perché solo una piccola porzione di anormale resistenza APC è dovuta a mutazioni diverse da fattore V di Leiden
gene per V-test factor: reazione a catena della polimerasi (PCR).
Protrombina Valutazione mutazione: diagnosticata mediante PCR.
La valutazione di antitrombina III
-testele funzionale dovrebbe sempre essere fatto, perché alcuni casi antitrombina carenza possono essere associate a livelli normali di antigeni
Valutare cromogenico cofattore eparina
-antigenele. (5) (6) (4)
La valutazione del deficit di proteina C: antigeni e il dosaggio amidolitica.
La valutazione del deficit di proteina S: antigeni anormali e proteine ​​S.

Solo alcuni test possono essere eseguite mentre il paziente è in anticoagulanti:
-Testing attività funzionale dell'antitrombina III non deve essere eseguita quando il paziente è in eparina o eparina frazione a basso molecolare
-Testing l'attività funzionale della proteina C o S non dovrebbe essere fatta mentre i pazienti sono warfarin come vitamina K-dipendenti proteine ​​sono
resistenza APC -Testing essere rinviata se il paziente è in anticoagulanti perché il test è una valutazione della coagulazione
-testele gene del fattore V può essere effettuata
-dipendente conferma fosfolipidi lupus anticoagulante non deve essere eseguita se il paziente anticoagulato perché è un test di coagulazione
-testele per gli anticorpi anticardiolipina e anticorpi possono essere eseguite anticoagulante B2glicoproteina1
-antitrombina III, proteina S e C possono essere aumentati durante tromboembolia acuta, tali test possono essere corretti nella malattia tromboembolica fase acuta. (7) (2) (5)

trattamento

Non esiste un trattamento specifico per la trombofilia, se non causato da una condizione medica specifica. Nei pazienti con trombosi non provocato e / o ricorrenti o quelli con trombofilia ad alto rischio, la decisione più importante è se utilizzare anticoagulanti come il warfarin a lungo per ridurre gli episodi futuri. Questo rischio deve essere calcolato secondo significativo rischio correlato al trattamento singerarii, perché il rischio di sanguinamento maggiore è del 3% all'anno e 11% di questi pazienti muoiono. (11) (1) (6)
Oltre alle forme di trombofilia cui sopra, il rischio di recidiva dopo un episodio di trombosi è determinata da fattori quali la portata e la gravità della prima trombosi se è stato provocato o no (gravidanza, immobilizzazione), il numero di tali eventi trombotici della storia, il sesso maschile, la presenza di un filtro nella vena cava inferiore, la presenza di cancro, i sintomi della sindrome post-trombotica e l'obesità. Questi fattori tendono ad essere più importante nel decidere che la presenza o l'assenza di una trombofilia rilevabile. , (11), (7) (10)

Le persone con sindrome da anticorpi antifosfolipidi possono trarre beneficio da terapia anticoagulante a lungo termine dopo un primo episodio di trombosi non provocata. Il rischio è determinato da anticorpi sottotipo rilevato, il titolo di anticorpi, se il rilevamento di anticorpi multipli e ripetutamente se vengono rilevati o in una singola occasione. (12) (9) (13)
donne trombofilia che desiderano una gravidanza o che sono già in stato di gravidanza richiedono alternative al warfarin durante la gravidanza, soprattutto nelle prime 13 settimane, quando può causare anomalie fetali. Uso di basso peso molecolare eparine come enoxaparina. Durante l'allattamento warfarin e eparine a basso peso molecolare può essere utilizzato in modo sicuro. (8) (1) (11)
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